【案情简介】
被鉴定人金某某于2021年02月28日工作意外摔倒致头颈部及胸部等处损伤，在宣城市XXX医院住院保守治疗，现已治疗终结。因调解理赔需要，现要求对其损伤进行工伤伤残等级司法鉴定。
【鉴定过程】
（一）病历摘录：
1．2021年02月28日住院病历：
宣城市XXX医院出院记录（住院号：XXX）：金某某，男，69岁，入院日期：2021年02月28日，出院日期：2021年03月15日。出院诊断：1.颈椎骨折(颈4-6棘突及椎板骨折)2.胸椎骨折(C7-T4)3.肋骨骨折4.胸腔积液5.头皮裂伤6.头皮异物7.多处挫伤8.高血压。入院时情况：摔伤致全身多处疼痛2小时余。现病史：患者约2小时前在工地干活摔伤致头部及全身多处外伤…即感右顶枕部头皮流血、颈项部及右侧肋部疼痛，可站立行走。急诊医师予以清创缝合对症处理后拟“颈椎骨折、肋骨骨折、头皮裂伤、多处挫伤”收住我科。专科检查：神志清楚，精神尚可，双瞳孔等大等圆，直径3mm，光敏，右顶枕部一处约15cmX3cm行头皮裂伤，污染创口，创口可见砂石、碎发，已急诊清创缝合包扎，颈无抵抗，后颈部有压痛，活动略有受限，颈托外固定在位，心脏听诊(-)，双肺呼吸音清晰，胸廓挤压征(+)，右侧胸部压痛(+)。腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛。余关节活动正常，四肢肌力V级，肌张力正常，感觉正常，NS(一)。治疗经过:入院后给予颈托固定，活血化瘀，消肿止痛，完善相关检查，对症处理，患者恢复一般。出院情况：神清，精神欠佳，颈托固定在位，颈项部青紫肿胀略有消退，压痛阳性，活动受限，左上肢疼痛敏感，感觉正常，右顶枕部头皮裂伤愈合，线已拆，胸廓挤压征(+)右侧胸部压痛(+)。腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛。余关节活动正常，四肢肌力V级，肌张力正常，感觉正常。NS(-)。
宣城市XXX医院门诊病历（JC-LC-2021-137-01 2021.02.28）：主诉:摔跌致头颈胸及上腹部外伤伴疼痛1小时。体格检查:头颅无畸形，后枕部可见4cm不规则裂口，胸廓挤压征(+)，腹平软，上腹部压痛(+)。诊断：颈4-6棘突及椎板骨折，右侧部分肋骨骨折。
宣城市XXX医院疾病诊断证明书（JC-LC-2021-137-02 2021.03.15）：1.颈椎骨折2.胸椎骨折3.肋骨骨折4.胸腔积液5.头皮裂伤6.头皮异物7.多处挫伤8.高血压。
（二）法医学检验：
1．检验方法：
按照《法医临床检验规范》（SF/JD0103003-2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/JD0103006-2014）对被鉴定人金某某进行检验。
2．仪器设备：
阅片灯（AHWL-LC-10）、照相机（AHWL-LC-14）、皮尺（AHWL-LC-03）等。
3．鉴定标准：
依据《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准。
4．鉴定内容：
对被鉴定人金某某进行法医临床检查，具体如下：
主诉：意外跌伤致头颈胸部损伤6月余仍感颈胸部疼痛不适。
检见：被鉴定人金某某正常步态进入本检查室。神清，精神尚可，问答切题。查体：头颅大小外形正常，头顶枕部可见一长12cm缝合疤痕及一1.5cm×2cm大小的块状疤痕，五官外形如常，颈软无抵抗，后颈部压痛(+)，颈椎活动尚可。胸廓对称无畸形，挤压试验(+)，右侧胸部压痛(+)，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，脊椎生理曲度存在，无侧弯畸形。四肢肌力、肌张力如常。各生理反射存在，病理反射未引出。
5．阅片记录：
2021年02月28日宣城市XXX医院颅脑+颈椎+胸腹部CT片（XXX）示：1.右顶枕部头皮软组织损伤伴皮下异物考虑，颅骨及脑实质均未见明显异常。2.颈4-6棘突及椎板骨折，断端错位；颈椎退行性改变。3.右侧部分肋骨骨折，两肺上叶创伤性湿肺伴右肺上叶创伤性假性囊肿形成。
2021年03月01日宣城市XXX医院肋骨重建CT片（XXX）示：左侧第3、5前肋骨皮质褶皱，第6肋骨折；右侧第3-6肋骨骨折，第6肋可见错位。两肺创伤性湿肺改变，双侧胸腔积液，较2021.2.28有进展，右肺上叶创伤性假性囊肿形成。
2021年03月02日宣城市XXX医院颈椎MRI片（XXX）示：C7-T4椎体新近压缩性骨折；C4-6椎体骨挫伤，C4-6棘突及椎板骨折伴颈背部软组织挫伤水肿。颈椎退变，C5/6、6/7椎间盘突出。
2021年03月14日宣城市中XXX院颈椎MRI片（XXX）示：颈7及胸1-4、6椎体不同程度压缩性骨折，颈4-6棘突及椎板骨折。颈3/4、4/5、5/6、6/7椎间盘突出，颈6/7水平椎管狭窄。颈胸椎退行性改变。
2021年03月29日宣城市XXX医院胸部CT片（XXX）示：双侧多发性肋骨骨折复查：断端对位对线可，断端见少许骨痂形成。右肺上叶伴创伤性肺囊肿，双侧胸腔积液较前片好转。
2021年08月27日宣城市XXX医院肋骨及颈椎三维成像CT片（XXX）示：断端对位对线良好，骨折线基本消失。右侧第2-6肋骨形态不规则，部分可见骨质密度增高。左侧3、5、6肋骨形态不规则。右肺上叶结节，增殖灶考虑。颈4-6棘突及椎板骨折，C7椎体稍变扁，颈椎退变。
2021年09月01日宣城市XXX医院颈胸椎CT平扫片（XXX）示：胸椎多发骨折复查：T4、T6椎体稍变扁，多发椎体骨密度增高。双侧多发肋骨骨折。颈4-6棘突及椎板骨折，C7椎体稍变扁，颈椎退变。
鉴定人结合临床诊断、影像学资料并根据医学影像PACS系统对以上CT及其图像后处理技术、MRI等进行电子阅片后综合分析如下：1、右顶枕部头皮软组织损伤伴皮下异物，颅骨及脑实质均未见明显异常；2、C4-6椎体骨挫伤，C4-6棘突及椎板骨折伴颈背部软组织挫伤水肿。C3/4、4/5、5/6、6/7椎间盘突出，颈胸椎退变；3、C7-T4、T6椎体新近压缩性骨折，椎管未见明显狭窄，其压缩最明显的部位与相邻同节段椎体相应部位高度比值为C7：0.71、T1：0.65、T2：0.92、T3：0.85、T4:0.62、T6：0.77；4、右侧第2-6肋骨及左侧3、5、6肋骨骨折，双侧胸腔积液，两肺上叶创伤性湿肺。
【分析说明】
根据委托人提供的现有材料及法医学临床检查，综合分析如下：
被鉴定人金某某于2021年02月28日因意外摔倒致：1、颈椎骨折(颈4-6棘突及椎板骨折、C7椎体)2、胸椎骨折(T1-T4、T6椎体)3、双侧肋骨骨折4、胸腔积液5、头皮裂伤等多处损伤，在宣城市XXX医院保守治疗，现治疗已终结，伤情稳定，已达鉴定时机。
1．关于颈部椎体骨折伤残程度
经阅读影像学资料并结合临床诊疗记录证实：被鉴定人C4-6椎体骨挫伤、C4-6棘突及椎板骨折伴颈背部软组织挫伤水肿及C7椎体压缩性骨折等损伤明确。对于损伤椎体压缩程度的判定，通常根据椎体前缘压缩程度或者压缩程度最明显处判定；压缩程度可以采用同一椎体前缘与后缘比较的方法，一般更主张遵循胸椎与胸椎比较、腰椎与相邻腰椎比较的原则；鉴定实践中，也可以椎体实际压缩最为显著的部位(如近椎体中央部位）作为测量点，并与相邻同节段椎体相应部位高度数值比较，计算压缩程度。通过被鉴定人受伤后颈椎CT片并按照颈椎椎体被压缩最明显的部位与与后缘高度比较测算得出：C7椎体前缘高度减少小于1/2。故按照《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准5.9.1.12条（脊椎压缩性骨折，椎体前缘高度减少小于1/2）之规定，评定为九级伤残。
2．关于胸部椎体骨折伤残程度
经阅读影像学资料并结合临床诊疗记录证实：被鉴定人T1-T4、T6椎体新近压缩性骨折，椎管未见明显狭窄等损伤明确。通过被鉴定人受伤后胸椎CT、MRI片发现被鉴定人T1-T4、T6共计五个节段椎体均被压缩，故无法按照椎体实际压缩最为显著的部位作为测量点并与相邻同节段椎体相应部位高度数值比较来计算压缩程度，只能按照胸椎椎体被压缩最明显的部位与后缘高度比较测算压缩程度：T1-T4、T6椎体前缘高度及最明显压缩部位减少均小于1/2。故按照《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准5.9.1.12条（脊椎压缩性骨折，椎体前缘高度减少小于1/2）之规定，评定为九级伤残。
3．关于肋骨骨折伤残程度
经阅读影像学资料并结合诊疗记录证实：被鉴定人右侧第2-6肋骨及左侧3、5、6肋骨骨折，双侧胸腔积液，两肺上叶创伤性湿肺伴右肺上叶创伤性假性囊肿形成等损伤明确，经治疗后骨折对位对线良好，未见明显畸形愈合征象。故按照《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准5.10.2.12条（身体各部位骨折愈合后无功能障碍或轻度功能障碍）之规定，右侧肋骨骨折评定为十级伤残，左侧肋骨骨折评定为十级伤残。
4．关于其他损伤伤残程度
经阅读影像学资料并结合诊疗记录证实：被鉴定人头皮裂伤，头皮异物，多处挫伤等其他损伤，按照《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准均未达到伤残标准。
综上所述并根据《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准总则4.2晋级原则（对于同一器官或者系统多处损伤，或一个以上器官不同部位同时受到损伤者，应先对单项伤残程度进行鉴定，如果几项伤残等级不同，以重者定级；如果两项以上等级相同，最多晋升一级），同时考虑到被鉴定人为复合伤且损伤程度较重，故我所法医根据以上情况在两项九级伤残的基础上晋升一级，综合评定为八级伤残。
【鉴定意见】
被鉴定人金某某意外跌倒损伤致：颈椎骨折(颈4-6棘突及椎板骨折、C7椎体)、胸椎骨折(T1-T4、T6椎体)、双侧肋骨骨折、胸腔积液、头皮裂伤等多处损伤，综合评定为Ⅷ级（八级）伤残，无生活自理障碍。
来源：中国法律服务网
