【案情简介】
据委托书及病历资料记载：20XX年X月X日孙某某驾驶电动车在XX区自来水公司路口发生交通事故。由120救护车送往XX医院进行救治。经医生治疗无效，于20XX年XX月XX日在医院死亡。
【鉴定过程】
我机构受理后，对委托鉴定事项进行了审核，指派鉴定人于XX年X月XX日在XX殡葬管理所按照中华人民共和国公共安全行业标准：《法医学 尸体检验技术总则》（GA/T147-2019）、《道路交通事故尸体检验》（GA/T268-2019）、《法医病理检材的提取、固定、取材及保存规范》（GA/T148-2019）对孙某某的尸体进行尸表检验、尸体解剖、器官组织检材提取；常规组织制片、HE染色和光镜观察。检验过程及结果如下：
（一）尸表检验
1．一般情况：
男性尸体一具。着新衣
尸长173cm，发育正常，营养良好。光头。双侧角膜中度混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径0.5cm。双侧球、睑结膜苍白。尸斑呈暗红色，位于背腰部未受压部位，指压不褪色。
2．头面部：
左眼熊猫眼征。顶部有两处1.0cm缝合创。左额顶至左眶外有18cm×13cm皮下出血伴擦伤，其间有7cm×3cm血肿。
3．颈部及躯干部：
左下颏至颈部有15cm×12cm皮下出血。左髋部及左腹股沟至大腿内侧有40cm×20cm皮下出血。
4．四肢部：
左前臂桡侧有5cm×1.5cm擦伤。左手背有1cm×0.5cm擦伤。右手背散在擦伤。左膝有5cm×4cm皮下出血伴擦伤，擦伤已结痂。左外踝有0.5cm×0.5cm擦伤，已结痂。
（二）解剖检验
1．头面部：
冠状位切开头皮，左额顶部有12cm×10cm头皮下血肿，左颞肌出血。双顶骨引流孔，直径5mm。常规开颅，颅骨未见骨折，硬膜外、硬膜下未见出血。剥离颅底硬脑膜，颅底未见骨折。左额叶有4.0cm×3.5cm出血。
2．颈部及躯干部：
自下颌下缘至耻骨联合上方直线切开，分层解剖颈部、打开胸部及腹部。颈部皮肤及各层肌肉无出血，甲状软骨、环状软骨及舌骨等未见明显骨折。喉头未见明显水肿，气管居中，管腔内未见异物，气管内有6cm×4cm粘膜下出血。
打开胸腹腔，胸、腹壁皮下组织及肌肉未见出血，胸骨及双侧肋骨未见明显骨折。左侧胸腔积血约120ml，未见凝血块。右侧胸腔积血约60ml，未见凝血块。“Y”形剪开心包，未见心包积液。心外膜光滑，暗红色，冠状动脉走形未见异常。腹腔内各脏器表面未见明显异常。胃内可见少量灰褐色乳糜样食物残渣。腹腔内未见异常积液，各器官位置正常，未见明显损伤。
（三）病理检验及诊断：
1．病理组织学检验：
全脑重1314.7g，左额叶见4.0cm×3.5cm×3.0cm血肿，凝血块突破脑实质进入侧脑室；右颞叶见1.8cm×1.0cm出血，桥脑见1.8cm×1.5cm×1.0cm出血，凝血块突破脑干进入第四脑室。镜检左额叶、右颞叶及桥脑出血，出血灶内未见明确的血管畸形、动静脉瘤及粥样硬化等血管器质性病变，其余脑组织未见明显异常。
心脏重698.3g，右室壁厚0.4cm，左室壁厚1.7cm，心尖钝圆，血供呈右优势型。沿血流方向打开房室腔、肺动脉及主动脉根部，肺动脉瓣周径8.0cm，主动脉瓣周径8.0cm，三尖瓣周径13.0cm，二尖瓣周径12.0cm。右心房见卵圆孔闭合不全，其中可见大小1.0cm×0.2cm和0.7cm×0.5cm裂隙。从左室内膜近心尖部见大小5.0cm×3.0cm×2.2cm灰白色赘生物，对应附着的左室壁局部向外膨隆，室壁厚2.0mm。冠状动脉开口通畅，前降支、左旋支及右主干管壁增厚，管腔见不同层度狭窄。镜检心肌纤维肥大，冠状动脉前降支、左旋支及右主干管壁见不同层度纤维化、玻璃样变性、钙化、粥糜坏死物及胆固醇结晶，管腔分别狭窄为90%、70%及50%。左室赘生物为白色血栓，左室乳头肌、左侧壁、左下壁及赘生物附着处左室壁见陈旧性梗死，其中赘生物附着处左室壁另见肉芽组织机化。窦房结及房室结未见明显异常。升主动脉内膜见大小不等的斑块，镜检见纤维化、玻璃样变性、钙化及粥糜坏死物。
气管黏膜光滑，左肺重514.4g，右肺重689.3g。双肺饱满，切面呈淤血水肿状。镜检气管黏膜自溶，部分肺毛细血管及小静脉扩张淤血，肺泡腔内见均质红染物。
肝重982.3g，大小26.0cm×12.0cm×10.0cm，表面及切面未见明显异常。镜检肝组织自溶，极少许肝细胞内见大小不等的脂质空泡。胆囊粘膜光滑，镜检胆囊自溶。
左肾重112.1g，大小为10.5cm×6.0cm×3.0cm；右肾重107.9g，大小均为10.5cm×5.0cm×4.0cm；双肾被膜易剥离，双肾皮质厚均为0.5cm，表面及切面未见明显异常。镜检肾组织自溶。
胰腺重61.0g，大小为19.0cm×3.5cm×2.5cm，表面及切面未见明显异常。镜检胰腺组织自溶。
脾脏重67.7g，大小为13.0cm×6.5cm×2.0cm，表面及切面未见明显异常。镜检脾组织自溶。
部分胃大小13.0cm×5.0cm；小肠一段，长8.0cm；结肠一段，长5.0cm；胃肠黏膜均光滑。镜检胃肠黏膜自溶。
2．病理诊断：
左额叶、右颞叶及桥脑出血；
心脏肥大（重698.3g），冠状动脉粥样硬化性心脏病伴左室壁瘤及附壁血栓，卵圆孔闭合不全，主动脉粥样硬化（粥样斑块期）；
肺淤血水肿；
肝脏、肾脏、胰腺、脾脏、气管、胆囊、胃肠自溶。
（四）阅片
阅头部CT片（20XX-X-X，XX医院，CTXXXX）示：蛛网膜下腔出血，左额顶部头皮肿胀、帽状腱膜下血肿，轻度脑白质稀疏，脑萎缩。
阅头部CT片（20XX-X-X，XX医院，CTXXXX）示：脑室引流术后，蛛网膜下腔出血，脑积水，左额顶部头皮肿胀、帽状腱膜下血肿，轻度脑白质稀疏，脑萎缩。
【分析说明】
1．根据法医学尸体检验所见，死者孙某某双球睑结膜苍白、未见出血点；颈部未见明显扼、缢、勒痕迹，颈部肌层未见出血，舌骨、甲状软骨、环状软骨未见骨折；心肺表面未见出血等；结合案情，可排除因机械性窒息致死。
2．根据孙某某住院病历记载，因20XX-X-X车祸致伤头胸部，头痛、头晕2.5小时入院，入院次日复查颅脑CT检查提示：蛛网膜下腔出血，环池及四脑室积血，于20XX-X-X病情危重，意识模糊，复查颅脑CT检查提示：蛛网膜下腔出血，脑积水量明显增多，进展性增多，间质水肿，患者意识障碍进行性加重，颅内压力进行性升高，行双侧脑室引流术，后复查颅脑CT检查提示：穿刺部位出血，急查心电图：窦性心动过速，广泛前壁心肌梗死，于20XX-X-X 19：00临床死亡。
3．脑干有许多重要的生命活动中枢，如心血管中枢、呼吸中枢等，故少量出血几毫升即可致命。脑干出血部位常见于桥脑，出血均为点状，很少形成巨大血肿，常因在形成巨大血肿之前，病人已死亡。
孙某某尸检见桥脑出血，且出血灶内未见明确的血管畸形、动静脉瘤及粥样硬化等血管器质性病变，故排除其桥脑出血系血管病变所致。根据住院病历记载情况，孙某某有头部外伤史，头CT见迟发性蛛网膜下腔出血，脑积水量进展性增多，分析其符合因颅脑损伤继发颅内压持续升高，造成桥脑静脉血流受阻，继发脑干出血，此处出血可以导致脑干功能衰竭而死亡。
4．冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，是一种自身疾病，病理学改变主要是冠状动脉粥样硬化、心肌梗死。严重的冠心病可使受累的冠脉血流量减少或中断，导致心肌梗死，引发致命性心律失常而死亡。
孙某某尸检见冠状动脉粥样硬化性心脏病伴左室壁瘤及附壁血栓，其冠状动脉开左右分支见不同程度狭窄，其中前降支管腔狭窄程度分级已达Ⅳ级，左旋支管腔狭窄程度分级已达Ⅲ级，并伴有陈旧性心肌梗死；再结合其生前诊断前壁心肌梗死，心功能不全，分析其冠心病致心肌梗死也可以导致死亡。
5．综合分析，被鉴定人孙某某的死因为颅脑损伤继发脑干出血合并冠心病致心肌梗死，颅脑损伤继发脑干出血为其主要死因，冠心病致心肌梗死为其死亡的次要因素。
【鉴定意见】
被鉴定人孙某某的死因为颅脑损伤继发脑干出血合并冠心病致心肌梗死，颅脑损伤继发脑干出血为其主要死因，冠心病致心肌梗死为其死亡的次要因素。
来源：中国法律服务网
