【案情简介】
根据提供的鉴定材料记载：黄XX于2018年2月15日以“咳嗽、咳痰10余天”为主诉入住XX中医院，入院诊断：肺炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病？慢性胃炎。入院后完善相关检查，予抗感染、强心利尿、保胃等治疗。于2018年3月1日步行上卫生间返回病床时，突发抽搐、人事不省，经抢救无效死亡。福建XX司法鉴定所对黄XX进行了死亡原因鉴定，鉴定死亡原因为：下肢深静脉血栓部分脱落，栓塞于肺动脉分支，导致急性呼吸循环衰竭死亡。现XX县人民法院委托福建天泽司法鉴定所对XX中医院为黄XX（已故）实施的诊疗行为是否存在过错、该诊疗行为与造成黄XX死亡的后果是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。
【鉴定过程】
2018年8月17日在XX县人民法院，患方（黄XX家属）代理律师、医方（汀州中医院）代表在场情况下对XX中医院为黄XX（已故）实施的诊疗行为是否存在过错、该诊疗行为与造成黄XX死亡的后果是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定及听证会 。
【分析说明】
审阅送检的现有鉴定材料，听取医患双方的陈述意见，查阅相关文献资料等，综合分析如下：
（一）关于黄XX的死亡原因：
本案已经福建XX司法鉴定中心对黄XX尸体进行了病理解剖检验并出具了死亡原因的鉴定意见书，死亡原因为：下肢深静脉血栓部分脱落，栓塞于肺动脉分支，导致急性呼吸循环衰竭而死亡。
（二）关于XX中医院为黄XX（已故）实施的诊疗行为是否存在过错：
深静脉血栓形成是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞。经典的血管内凝血发病机制认为本病主要由静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态引起。患者主要症状为患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快。相关的体征有血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色。有时髂、股深静脉血栓形成后腿部明显水肿使组织内压超过微血管灌注压而导致局部皮肤苍白，并可伴有全身症状。临床上有些患者可以没有局部症状，而以肺栓塞为首发症状。超声对近端深静脉血栓的诊断阳性率可达95%，还有静脉压测定、CT静脉造影、深静脉造影等检查方法。治疗深静脉血栓形成的主要目的是预防肺栓塞，特别是病程早期，血栓松软与血管壁粘连不紧，极易脱落，应采取积极的治疗措施，如：卧床、抗凝、溶栓治疗、穿弹力长袜、下腔静脉虑器放置术等。为避免肺栓塞的严重威胁，对所有易发生深静脉血栓形成的高危患者均应提前进行预防。
肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成发病率较高，病死率亦高。由于肺血栓栓塞症的症状缺乏特异性，确诊需特殊的检查技术，故肺血栓栓塞症的检出率偏低，临床上仍存在较严重的漏诊和误诊现象。肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成具有共同的危险因素，包括任何可以导致静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素，年龄是独立的危险因素，随着年龄增长，发病率逐渐增高。肺血栓栓塞症的症状多样，缺乏特异性。可以从无症状、隐匿，到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。常见症状有：不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为最多见症状；胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；晕厥，可为肺血栓栓塞症的唯一或首发症状；烦躁不安、惊恐甚至濒死感；咯血，常为小量咯血，大咯血少见；咳嗽、心悸等。诊断肺动脉栓塞症的关键是提高对本病的认识意识。早期识别危险因素并早期进行预防是防止静脉血栓栓塞症发生的关键。对存在发生深静脉血栓形成-肺血栓栓塞症危险因素的病例，宜根据临床情况采取相应的预防措施。
本案中，患者黄XX入院当天血液检验示白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白升高，国际标准化比值降低，纤维蛋白原、DD-二聚体、纤维蛋白降解产物均升高，2月23日血液检验示血小板增多。黄XX患肺炎引起全身严重炎症反应，使血液呈高凝状态，又因患病卧床，血流减慢，两者构成了黄XX下肢深静脉血栓形成的危险因素，也是肺血栓栓塞的危险因素。
在患者黄XX存在发生深静脉血栓形成-肺血栓栓塞危险因素情况下，医院未预见到其血栓形成的风险，存在预见不足的过错，进而未能采取相应的预防措施。当患者出现双下肢水肿的症状后，医院仅考虑心功能不全引起，未进行鉴别诊断，未考虑其下肢血栓形成可能，未行下肢彩超等检查，以至于未能及早查出下肢深静脉血栓形成，存在漏诊。
病历中仅记录患者双下肢中/轻度水肿，但未对水肿性质进一步检查，比如双侧水肿是否对称，水肿程度与体位、运动的关系等，查体欠规范。病历资料中多次血压测量记录，收缩压大于等于140mmHg，或舒张压大于等于90mmHg，但医院未予以分析或诊断，存在不足。2018年2月19日晨05：30，患者诉胸部闷痛，予复方氨林巴比妥、VItB12对症处理，续观。复方氨林巴比妥主要用于急性高热时的紧急退热，对发热时的头痛症状也有缓解作用，本案患者没有发热，用药欠合理。
三级查房（主任、主治、住院医师）记录是卫生部规定的必做项目，本案病历记录未严格履行三级查房制度。患者黄XX于住院期间死亡，病历中的“出院小结”应为“死亡小结”。部分手写病历未做到字迹清晰，不便于他人阅读。死亡病例讨论记录没有记录者签名。辅助检查报告单缺少报告人签名，报告审核时间错误等。上述事项均违背病历书写的基本要求，存在不足。
综上所述，XX中医院为黄XX（已故）实施的诊疗行为存在过错。
（三）关于汀州中医院的诊疗行为与黄XX的死亡后果是否存在因果关系及原因力大小：
XX中医院未尽到预见义务，并漏诊其右下肢深静脉血栓，以至于不能及早发现及早预防，最终导致下肢深静脉血栓部分脱落，栓塞于肺动脉分支，导致急性呼吸循环衰竭而死亡。其诊疗行为过错与黄XX的死亡后果之间存在一定的因果关系。但考虑到患者黄XX右下肢深静脉血栓系自身疾病。患者右下肢深静脉血栓临床症状不典型，使其及早明确诊断难度增加。肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成发病率较高，病死率亦高。肺血栓栓塞症的症状缺乏特异性，确诊需特殊的检查技术，检出率偏低，临床上易漏诊和误诊。并考虑到疾病治疗本身的不确定性及该院的医疗条件，综合分析认为，XX中医院的诊疗行为过错为黄XX的死亡后果的次要原因，建议其原因力（参与度）在20%-30%。
【鉴定意见】
XX中医院为黄XX（已故）实施的诊疗行为存在过错，其诊疗过错与黄XX的死亡后果之间存在一定的因果关系，建议其原因力（参与度）在20%-30%。
来源：中国法律服务网
