【案情简介】
2018年1月11日16时左右，患者潘某某在同乡介绍带领下到王某某开设在常熟市XX街道的诊所就诊。患者自诉“头疼、怕冷、发热”，要求输液治疗，王某某交代当时只摸了一下患者额头，未测量体温及其他检查，也没有询问患者过敏史和既往病史，就按感冒给予静脉输液，药水组成为地塞米松2mg/支*1支、利巴韦林1mg/支*3支、林可霉素2mg/支*1支加入5%葡萄糖注射液（100ml）中，输液十几分钟后（16时45分）患者感头晕、胸闷，遂出现神志不清等症状，王某某便拔掉输液器针头并拨打120及110电话，约到17时左右，120、110先后到达事发地，发现患者呼吸心跳停止，17时20分120将其送至常熟市第二人民医院抢救，17时52分宣布抢救无效死亡。
【鉴定过程】
（一）对案件相关资料进行文证审查
常熟市卫生和计划生育委员会关于王某某涉嫌非法行医罪的案件调查情况：经过常熟市卫生和计划生育委员会的调查询问，王某某交代曾在四川拜师学医，但没有正规系统专业学习；未取得《医师资格证书》、《医师执业证书》及《乡村医生执业证书》，来常后行医未取得《医疗机构执业许可证》；并承认“2018年1月11日下午，潘某某来诊所就诊时只摸了额头，未测量体温、未做任何辅助检查，也未询问药物过敏史和既往病史就给予地塞米松2mg/支*1支、利巴韦林1mg/支*3支、林可霉素2mg/支*1支混合加入5%葡萄糖注射液（100ml）中进行静脉输入，约十几分钟（基本结束时）患者感胸闷不适等异常”的事件经过；针对其使用的利巴韦林和林可霉素的药品规格，王某某仅能确认是市场上的小规格药品，与市场上药品规格（利巴韦林规格只有100mg/支、林可霉素只有0.6g/支）的实际不符，故而常熟市卫生和计划生育委员会认为王某某交代的利巴韦林、林可霉素规格不实。
苏州大学司法鉴定中心司法鉴定意见书摘要：鉴定结果：经检验，委托单位送检的潘某某血液及胆汁中均检出巴比妥、氨基比林、安替比林。经检验，委托单位送检的潘某某血液及胆汁中均未检出巴比妥类（苯巴比妥、异戊巴比妥、速可眠）、苯二氮卓类（地西泮、硝西泮、氯硝西泮、阿普唑仑、艾司唑仑、三唑仑、咪达唑仑、劳拉西泮、唑吡坦）、三环类抗抑郁药（阿米替林、多塞平、卡马西平）、氯丙嗪、氯氮平、麻黄碱、曲马多、扑尔敏、利多卡因、扑热息痛、阿托品、美沙酮、有机磷类杀虫剂（敌敌畏、甲胺磷、乙酰甲胺磷、马拉硫磷、乐果、甲基对硫磷、对硫磷）、氨基甲酸酯类杀虫剂（呋喃丹、灭多威、异丙威、甲萘威）。
（二）法医学检验
1．检验方法
按照中华人民共和国公共安全行业标准《法医学尸表检验》GA/T 149-1996、《法医学尸体解剖》GA／T147-1996、《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法》GA/T148-1996、《机械性窒息尸体检验》GA/T 150-1996、《中毒尸体检验规范》GA/T 167-1997、《机械性损伤尸体检验》GA/T168-1997、《猝死尸体的检验》GA/T170-1997，以及司法部司法鉴定技术规范《法医学尸体解剖规范》SF/Z JD0101002-2015进行尸体解剖、取材和法医病理学检验。
2．尸表检验
男性尸体，尸斑暗紫红明显，位于腰背部及双下肢背侧面，外观发育未见畸形，营养良好，口唇和双手十指甲床及掌面皮肤发绀明显，见左手背及左肘部各针眼一枚，局部皮肤淤血；余未见明显异常。
3．大体检验
解剖所见：双侧肺脏淤血水肿，表面见散在炭尘沉积；打开心包见心脏外观圆钝、与其右手握拳相比体积明显增大（图1），表面脂肪组织明显增多、基本覆盖表面（图2），房室扩张明显，肉柱变扁；肝脏表面有数个囊状改变（直径约0.5-1.9cm不等）；脾淤血明显，脾小体不清；双肾表面脂肪组织增多，切面皮髓质分界不清、淤血明显，肾盂肾盏较多脂肪组织，余未见明显异常。取材时器官检验：心脏质量重559g（图3），卵圆孔未闭合、缺损0.7-1.2cm（图4），心外膜脂肪组织增多、厚0.7-1.5cm，室间隔厚1.7-2cm，左心室壁厚1.2-1.7cm，右心室壁厚0.4cm，各瓣膜周径：三尖瓣14cm、肺动脉瓣8.7cm、二尖瓣9.5cm、主动脉瓣9.6cm，左右心房、心室腔均有扩张、肉柱变扁、乳头肌增粗（图5），左右冠状动脉开口及分支未见异常，管腔未见狭窄；肺脏：左肺重564.5g，右肺重625g，双肺表面见炭尘沉积，切面较实，泡沫液较多，肺门淋巴结增生；肝脏：重1841.5g（不含胆囊及部分左叶送毒物分析），表面见散在大小不等（直径0.5-1.9cm）囊肿，切面未见出血及占位等异常；脾脏：重198.5g，切面淤血、脾小体不清；双肾：左肾重168g、右肾重139g，双肾包膜易剥离，表面尚光滑，切面皮髓质分界不清；余器官无特殊。
4．组织病理学检验
心脏：心肌粗细不等，深层有脂肪浸润，有心肌断裂、空泡变、灶性溶解或肌浆凝聚，局部纤维化等新近或陈旧性心肌变性，间质小动脉硬化等病理改变；脑：有小血管钙化（图6）、散在淀粉小体，部分小血管及神经元细胞周围间隙增大（脑水肿）；喉头粘膜下灶性淋巴细胞浸润、浆细胞数量增多（图7），甲状腺有散在小灶性淋巴细胞浸润；肺：可见较多炭尘沉积，部分肺泡萎陷、不张，有的肺泡壁变薄、断裂，融合成肺大泡，多数肺泡腔内有较多淡伊红色水肿液及心衰细胞，支气管粘膜下及外周见淋巴细胞浸润及浆细胞数量增多（图8）；肝：门管区纤维组织增多、增宽并向小叶内延伸，有假小叶形成（呈早期肝硬化趋向），间质小动脉硬化、玻璃样变，肝窦扩张，少数肝细胞脂肪变性，肝细胞有散在坏死小灶伴淋巴细胞浸润，可见大小不等囊腔、腔内有均质红染囊液；脾：脾小梁增粗，白髓区淋巴细胞稀疏，髓窦、髓索浆细胞数量增多，小动脉玻璃样变（图9）；肾：肾小球扩张、部分纤维化及囊壁增厚，间质小血管管壁增厚、玻璃样变，有散在淋巴细胞浸润灶（图10）。
5．法医病理学诊断
先天性心脏病（卵圆孔未闭，缺损0.7-1.2cm）；高血压性心脏病-心脏肥大：重559g（正常成年男性参考值250-270g），心肌肥厚，左心室壁厚1.2-1.7cm（正常参考值0.8-1.0cm），室间隔厚1.5-2.0cm（正常参考值1-1.2cm）；心、脑、肝、脾、肾等多器官小动脉硬化、细动脉玻璃样变；肺淤血、水肿，有肺大泡；脑水肿、小血管硬化、钙化；肝多发小囊肿，小动脉硬化，肝细胞点状坏死；肾多发小囊肿，部分肾小球纤维化，小动脉硬化，肾小管浊肿；脾淤血性肿大，脾小梁增生，小动脉硬化。
【分析说明】
高血压是目前全球最常见的心血管病，也是脑卒中和冠心病发病的最重要的危险因素，我国高血压患者人数已突破3.3亿，每3名成人中就有1人患高血压，25-34岁的年轻男性中高血压患病率高达20.4%。虽然单纯性高血压本身不足以致死，但部分患者可突发高血压危象、颅内出血或者急性左心衰竭，甚至发生猝死。高血压常导致代偿性左心室肥厚，当心肌失代偿时则可出现急性心力衰竭、左心室扩张和严重心率失常而引发猝死。长期慢性高血压可引起心脏病变，称为高血压心脏病，主要表现为左心室肥大，心脏质量增加，可达400g以上，左心室壁增厚，可达1.5-2.5cm，乳头肌和肉柱增粗变圆。光镜下，心肌细胞变粗、变长，核大而深染。病变继续发展，左心室失代偿可见心腔扩张、室壁相对变薄，肉柱、乳头肌扁平。高血压可引起肾脏入球小动脉和肌型小动脉硬化，致使受累肾单位因缺血而萎缩纤维化，晚期可表现为原发性颗粒性固缩肾或细动脉性肾硬化。肉眼观：1.双侧肾脏对称性体积缩小，质地变硬，质量减轻；2.表面呈均匀弥漫的细小颗粒状态；3.切面见皮质变薄，皮髓分界模糊；4.肾盂周围脂肪组织增多。（摘录自《猝死法医病理学》中山大学出版社 2015年4月第1版）
本例大体标本示其先天性卵圆孔未闭合（缺损0.7-1.2cm），心脏体积明显增大、重559g（＞400g），左心室壁厚1.2-1.7cm（正常参考值0.8-1.0cm），室间隔厚1.5-2.0cm（正常参考值1-1.2cm），心外膜脂肪组织增多、部分向深层心肌浸润，房室扩张，心肌肥厚，肉柱、乳头肌变扁等异常形态改变；镜检见左右室心肌均脂肪浸润明显，部分心肌增粗，可见空泡样变性，有胞质溶解或肌浆凝聚，有散在纤维瘢痕，部分乳头肌断裂，间质小动脉管壁增厚均染，肾脏等多器官小血管硬化、钙化、玻璃样变，肾小球纤维化等病理形态特征。大体和镜下均符合高血压所引起的病理学改变，故而其先天性心脏病基础上罹患高血压性心脏病的诊断成立。
本例委托事项虽不涉及对医疗行为的判断，但需要分析王某使用药物（包括利巴韦林、林可霉素及地塞米松等）与潘某死亡有无因果关系。根据送检材料，王某给予潘某利巴韦林、林可霉素及地塞米松混合同时静脉滴注违反规定，并且临床上利巴韦林与葡萄糖注射液的配比浓度为每1ml含1mg，而王某则将规格为100mg/支的利巴韦林3支加入100ml的葡萄糖注射液中，并不符合要求，且100多ml药液在十几分钟内基本输完，滴速过快（按16-20滴/ml推算，滴速＞100滴/分）。多种药物混合同时静脉滴注、药物配比浓度过高、滴速过快，可急剧加大心脏负荷，而加重原有病变的心脏病病情。
另外虽未见嗜酸性粒细胞浸润，又无血清IgE升高（因死亡数日，尸体冰冻，解冻后溶血而无法检测）等过敏性休克证据，但有喉头水肿（轻度）、会厌部及肺支气管粘膜下及脾脏均见浆细胞数量增多的表现，考虑潘某因多种药物混合静滴而导致药物反应的可能性大，可加重原有病变心脏之负荷。
依据苏州大学司法鉴定中心对其心血及胆汁的毒物分析检测结论，不支持常规毒物致死。但其血液及胆汁中检出巴比妥、氨基比林、安替比林，系安眠、解热、镇痛类药物，考虑与其疾病治疗有关，但无法确定是患者自服还是王某某为其加入。
依据其颈部、口鼻和胸腹部均无扼、勒、缢及捂闷等外力压迫征象，不支持机械性窒息致死。
综上判断：被鉴定人潘某某在“先心”基础上罹患高血压性心脏病、向心性代偿性左心室肥厚为主，最终心肌失代偿时出现急性心力衰竭、左心室扩张或有严重心率失常而猝死。本次发热就诊，在多种药物混合、快速静滴的情况下，导致药物不良反应的可能性大（有案情经过、临床表现及镜下所见支持），均可加重原有心脏病病情。潘某某自身疾病与药物使用不当，两种因素共同存在，前者为根本死因，后者为辅助死因。
【鉴定意见】
被鉴定人潘某某在“先心”基础上罹患高血压性心脏病为根本死因；本次发热就诊时多种药物混合快速静滴，引起药物不良反应的可能性大，均可加重其原有心脏病病情（为辅助死因），终致急性心力衰竭死亡。
参考文献：[1]《猝死法医病理学》中山大学出版社 2015年4月版）；[2]王超：《林可霉素联用地塞米松致心脏骤停一例》（《海南医学》，2015年1月第26卷第2期）
来源：中国法律服务网
