【案情简介】
2020年12月11日19时10分许，XX县公安局XX派出所街道报警，称XX村楼牌路边有个老年男性到在地上，受伤严重。通过现场勘查，民警发现老人极有可能是发生了交通事故，但现场并没有车辆，民警立即联系交警大队XX中队。本中心法医临床、病理及车辆专业技术人员参与了鉴定的过程，并帮助分析损伤形成机理，推断肇事车辆的类型等，经过交警的全面侦查，最终破获了一起酒后驾车肇事逃逸案件。整个侦查及鉴定过程在XX一套2022年X月X日“XX说法”栏目播出。
2020年12月11日19时10分许，周XX饮酒后在未取得机动车驾驶证的情况下驾驶无号牌正三轮摩托车沿XX至XX线自北向南行驶至0K+300M处时，碰撞行人王XX，造成王某某受伤，周XX交通肇事后驾车逃跑，王XX被送至XX县第X医院住院抢救治疗，于2020年12月27日出院转至XX市XXX医院等治疗，后于2021年6月2日死亡。因办案需要，XX县交通大队委托本中心，对死者王某某进行尸体解剖检验、组织病理学检验，以明确王XX的死亡原因、损伤形成机制、王XX的死亡与交事故之间的因果关系。
【鉴定过程】
（一）病历摘要
1．据王XX的XX县第X医院出院记录（住院号0044XXXX）记载
2020年12月11日，王某某因“被发现神志不清2小时”入院，查体：昏迷，无刺痛睁眼及语言，左侧枕部及颞部肿胀，左侧瞳孔直径0.25cm，右侧4.0cm，对光反射消失，眼球无活动，鼻腔及口腔流血，右肺呼吸音偏低，心率82次/分，律齐，腹软，双侧病理征未引出。右侧腰部至右髋及右大腿上段外侧面见50.0cm×8.0cm软组织挫伤青紫。辅助检查：CT示：左侧顶骨骨折、右侧额颞顶部硬膜下血肿、脑室少量积血、蛛网膜下腔出血、中线结构左移、颅底骨折考虑、蝶窦积血、左顶部头皮血肿、右侧多发肋骨骨折、右肺下叶肺挫伤、气管及两侧主支气管内高密度影，痰液考虑、右侧肾上腺挫伤伴血肿形成、右肾囊性灶、前列腺增生伴钙化。入院诊断：创伤性硬膜下出血、脑疝、蛛网膜下腔出血、脑挫伤、颅骨骨折伴颅底骨折、右侧肋骨骨折、肺挫伤？右侧肾上腺损伤。入院后急诊行“右侧额颞顶部开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+颅内压探头置入术”，术后转ICU监护治疗，镇静镇痛，气管插管机械通气，防治感染，抑酸护胃等对症治疗。并于2020年12月16日行气管切开治疗。2020年12月27日出院情况：患者目前神志昏迷，GCS评分4分，气管切开处机械通气治疗，两侧瞳孔0.15cm，对光反射迟钝，肺部听诊未闻及明显啰音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，双下肢无浮肿。经家属商议，要求转上级医院住院治疗，予签字转院。出院诊断：重型颅脑损伤、脑疝、脑挫伤、创伤性右侧硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑干血肿、呼吸衰竭、脑室出血、左侧顶骨骨折、颅底骨折、头皮血肿、右侧肋骨骨折、肺挫伤、右侧肾上腺挫伤伴血肿、右肾囊肿、肝功能不全、低蛋白血症。
2．据王XX的XX市医疗中心XXX医院（XX院区）出院记录（住院号2100XXXX）记载
2021年1月1日，王XX因“被发现神志不清20天”入院。查体：意识浅昏迷，被动体位，急性病容，语言不配合，查体不合作，回答是否切题：不切题，皮肤巩膜无黄染，右下肢可见大片淤青，头颅无畸形，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大同圆，对光反射迟钝，呼吸运动两侧对称，双肺粗糙，无干湿性啰音，无哮鸣音，心前区无异常搏动，无震颤或摩擦感，心浊音界正常，心率75次/分，律齐，心音有力，未闻及病理性杂音，腹平坦，对称，无胃肠型和蠕动波，腹部柔软，压痛、反跳痛不配合，腹部未及包块，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性。入院后完善相关检查，予对症支持治疗。2021年1月6日出院情况：气管切开，套管内吸氧3L/min，意识不清，瞳孔双侧等大同圆，直径0.25cm，对光反射迟钝，双肺粗糙，无干湿性啰音，无哮鸣音，心律齐，心音有力，未闻及病理性杂音，腹平坦，四肢无明显水肿、四肢肌力检查不配合，疼痛刺激双下肢屈曲，双侧巴氏征阳性。出院诊断：创伤性硬膜下出血、脑积水、蛛网膜下腔出血、呼吸衰竭、脑室出血、左侧顶骨骨折、颅底骨骨折、头皮血肿、肋骨骨折、肺挫伤、右侧肾上腺挫伤伴血肿、脑疝、脑挫伤。
3．据王XX的XXXX医院出院记录（住院号21010XXXX）记载
2021年1月6日至2021年1月14日，王XX至XXXX医院住院治疗，期间予以对症支持治疗。后于2021年1月14日出院，出院诊断：右侧额颞顶部开颅血肿清除术后+去骨瓣减压术后、创伤性硬膜下出血、蛛网膜下腔出血、脑室出血、脑挫伤、脑疝、脑积水、左侧顶骨骨折、颅底骨骨折、肋骨骨折、肺挫伤、呼吸衰竭、右侧肾上腺挫伤伴血肿、2型糖尿病。
（二）检验过程
1．现场勘查所见
XX村楼牌后，宽4.2米的柏油铺装路面，路边见一滩大小26.5cm×17.0cm血迹、已干涸。路面未见明显刹车痕迹。
2．法医病理检验
本机构鉴定人员于2021年6月7日在XX县殡仪馆公安法医解剖室对王XX进行尸体解剖检验。
3．检验方法
《法医学尸体检验技术总则》GA/T 147-2019、《道路交通事故尸体检验》GA/T 268-2019、《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法》GA/T 148-2019、《法医学机械性损伤尸体检验规范》GA/T 168-2019
4．所用仪器设备
解剖器具箱（ZJZH/SB-BL-05-01）、钢直尺（ZJZH/SB-BL-07-03）、钢卷尺（ZJZH/SB-BL-08-01）、数码相机（ZJZH/SB-BL-01-01）、生物显微镜（ZJZH/SB-BL-02-01）
5．检验所见
（1）尸表检验
解冻男性尸体，极度消瘦，尾骶臀部大面积褥疮伴出血、坏死、结痂。尸长163cm，腹部显著灰绿色腐败。口鼻耳无分泌液。角膜高度混浊，瞳孔不可视，口唇、指甲紫绀。前颈部正中见气管切开创口2.5×2.0cm、创周出血。右侧颞部头皮大面积塌陷、面积11.0×10.0cm伴颅骨缺损。
（2）解剖检验
头部：沿头顶至两侧耳后冠状切开头皮、皮下组织，帽状腱膜下无出血，右侧颞部颅骨缺损、面积11.0×10.0cm，相应部位脑组织塌陷，与硬腹膜粘连。打开颅腔，右侧大脑不完整，大脑皮层呈破碎状，部分与硬脑膜粘连，伴陈旧性出血，左侧大脑完整。各脑室扩张。
取直线术式切开皮肤，暴露颈部及胸腹壁。右锁骨区3.5×3.0cm皮下出血，前颈部正中见气管切开创口，周围出血。喉头气管充血，胸部肋骨未骨折。气胸试验（-），打开胸腔，胸膜无粘连。双侧胸腔少量淡红液体。肺组织苍白伴灰黑色。心包腔内少量淡红色液体。打开腹腔：腹膜光，大网膜、肠道灰绿色。肝脏高度剑突内1cm，右锁骨中线肋弓内4.0cm。腹腔内无出血，无器官挫伤。横膈高度：左锁骨中线第6肋骨，右锁骨中线5-6肋间。
（3）各脏器组织学检验
脑：右侧大脑不完整，大脑皮层呈破碎状，部分与硬脑膜粘连，伴陈旧性出血，左侧大脑完整。大脑18.0×16.0×8.0cm，重1115.0g；小脑9.5×6.0×4.0cm，重130.0g，脑干5.0×3.0×2.0cm，重20.0g，大脑切面皮层变薄，脑组织萎缩，各脑室扩张，侧脑室扩张明显，侧脑室横断面4.0×3.5cm。镜检：右侧大脑硬脑膜与蛛网膜粘连，炎细胞浸润，陈旧性出血，炎细胞浸润至大脑皮层。左侧大脑蛛网膜陈旧性出血。脑干、脊髓膜陈旧性出血，脑桥部位实质呈片状液化性坏死，大量泡沫状巨噬细胞浸润。
心脏：心脏明显缩小，显著萎缩，冠状动脉显露，显著扭曲，心外膜皱缩。心脏大小8.0×7.0×5.0cm，重195.0g。打开心脏，三尖瓣周径10.0cm，二尖瓣周径7.5cm，主动脉瓣周径6.5cm，肺动脉瓣周径6.0cm，左心室厚1.2cm，右心室厚0.2cm，室间隔厚1.2cm，左右冠状动脉无明显粥样硬化。镜检：心肌细胞萎缩，细胞核、细胞体体积缩小，胞核二端较多紫褐素沉积，间质纤维组织增生，心外膜炎细胞浸润，纤维组织增生。左右冠状动脉无明显动脉粥样硬化。
喉头、气管上段正中见切口创口1个直径2.5×2.0cm，气管粘膜充血。左右肺下叶显著暗红色。左肺大小20.0×13.0×7.0 cm，重680.0g，右肺大小20.0×13.0×7.0cm，重615.0g。切面两肺下叶显著暗红色，质地实，见散在大小不等灰白色坏死灶，境界不清，镜检：两肺下叶肺实质、支气管周围大量炎细胞浸润，以中心粒细胞、巨噬细胞为主，伴大片状肺组织坏死，周围肺泡显著水肿。
肝：肝脏体积缩小，呈萎缩状，大小24.0×10.0×7.0cm，重835.0g。胆囊明显增大，充满胆汁，大小11.0×5.0×4.5cm，胆囊内无结石。镜检：肝细胞萎缩，肝窦扩张，门管区炎细胞浸润。
脾：体积显著缩小，呈萎缩状。大小8.0×5.0×1.5cm，重45.0g。切面灰红。镜检：脾脏萎缩，脾白髓集中。
肾：肾外膜光滑，包膜易剥离。左肾9.0×5.0×4.0cm,重130.0g，右肾9.0×6.0×3.0cm,重105.0g，切面粉红，皮质厚0.5cm。镜检：肾小球缩小，少数肾小球萎缩纤维化，肾小管萎缩，间质血管硬化。
肾上腺：左3.0×2.0×1.0cm，重5.0g，右3.0×2.0×1.0cm，重5.0g，切面无异常。镜检：肾上腺细胞空泡状，结构无异常。
胰：大小10.0×2.0×1.0cm，重50.0g。镜检：胰腺细胞及结构未见明显异常。
胃：大小20.0×19.0cm，胃壁厚0.3-0.6cm，胃粘膜面无出血。镜检：胃粘膜自溶，结构无明显异常。
6．病理诊断
（1）大脑蛛网膜下隙陈旧性出血，右侧大脑硬脑膜粘连，炎细胞浸润，大脑皮层液化性坏死；（2）脑干脑桥挫伤性陈旧性出血伴片状脑组织液化性坏死；（3）大脑皮层萎缩，双侧脑室扩张；（4）两肺下叶融合性肺炎，肺组织大片状坏死；（5）心肌显著萎缩，间质纤维组织增生，心外膜炎细胞浸润；（6）肝脏、脾脏、双侧肾脏等组织均萎缩；（7）全身极度消瘦、臀部大面积褥疮样皮损伴出血、糜烂及结痂。
【分析说明】
（一）死亡原因分析
根据病历资料记载，王XX损伤分布于头胸部、腹部及右侧腰部至右髋及右大腿上段外侧面，表现为：重型颅脑损伤（左侧顶枕部头皮血肿、左侧顶骨骨折、颅底骨折、创伤性右侧硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑干血肿、脑室出血、脑疝、脑挫伤）、右侧第10-11后肋骨折、右肺下叶挫伤、右侧肾上腺挫伤伴血肿、右侧腰部至右髋及右大腿上段外侧面软组织挫伤青紫，经手术及住院对症治疗后仍神志昏迷，于2021年6月2日死亡。
据尸体检验及器官组织检验所见：1.王XX全身极度消瘦，口唇、指甲紫绀。2.头部右侧颞部颅骨缺损，相应部位脑组织塌陷，与硬腹膜粘连。右侧大脑不完整，大脑皮层呈破碎状，部分与硬脑膜粘连。镜检：右侧大脑硬脑膜与蛛网膜粘连，炎细胞浸润，陈旧性出血，炎细胞浸润至大脑皮层。脑干、脊髓膜陈旧性出血，脑桥部位实质呈片状液化性坏死，大量泡沫状巨噬细胞浸润。大脑皮层变薄，脑组织萎缩，各脑室扩张。3.两肺下叶显著暗红、实变，切面见散在大小不等灰白色坏死灶，境界不清。镜检：肺实质、支气管周围大量炎细胞浸润，以中心粒细胞、巨噬细胞为主，伴大片状肺组织坏死，周围肺泡显著水肿。4.心脏明显缩小，显著萎缩，冠状动脉显露，显著扭曲，心外膜皱缩；肝脏体积缩小，肝细胞萎缩；脾萎缩；肾体积缩小，皮质变薄，少数肾小球萎缩纤维化，肾小管萎缩，间质血管硬化。
综上所述，分析认为王XX因故致重型颅脑损伤等，造成中枢功能障碍，经开颅手术等治疗后，伤后长期昏迷、卧床，继发大脑皮层浅层及脑干液化性坏死、两肺融合性肺炎伴肺组织大片状坏死、多脏器萎缩等，最终导致多器官功能衰竭死亡。
（二）损伤形成机制、因果关系
王XX于2020年12月11日因“被发现神志不清2小时”被送至医院救治，入院后明确诊断为：重型颅脑损伤、脑疝、脑挫伤、创伤性右侧硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑干血肿、脑室出血、左侧顶骨骨折、颅底骨折、左侧顶枕部头皮血肿、右侧第10-11后肋骨折、右肺下叶挫伤、右侧肾上腺挫伤伴血肿、右侧腰部至右髋及右大腿上段外侧面软组织挫伤青紫，上述损伤均属于新鲜损伤，分布于头胸部、腹部、右侧腰部至右髋及右大腿上段，呈外轻内重的特点，表现为：1.重型颅脑损伤，符合摔落倒地致头部左侧顶枕部受到外力作用形成减速性损伤；2.右侧腰部至右髋及右大腿上段软组织损伤、右侧第10-11后肋骨折、右肺下叶挫伤、右侧肾上腺挫伤伴血肿，符合外力直接撞击一次性形成。因此，认为王某某存在两种不同类型的损伤，符合两种作用力先后作用所致，非人力所能及，亦区别于自行摔倒所形成的单一性损伤，符合交通事故过程中躯体右侧受到外力作用后摔倒头部着地形成的多部位复合性损伤，与本次交通事故之间存在直接因果关系。
【鉴定意见】
王XX因故致重型颅脑损伤等，造成中枢功能障碍，经开颅手术等治疗后，伤后长期昏迷、卧床，继发大脑皮层浅层及脑干液化性坏死、两肺融合性肺炎伴肺组织大片状坏死、多脏器萎缩等，最终导致多器官功能衰竭死亡。
王XX的损伤符合交通事故过程中躯体右侧受到外力作用后摔倒头部着地形成的多部位复合性损伤，与本次交通事故之间存在直接因果关系。
来源：中国法律服务网
