【案情简介】
2020年8月28日，舒某驾驶车牌号为浙H8XXXX的小型普通客车，行驶至XX线XX村路口时，与吴某驾驶的车牌号为浙H5XXXX的小型轿车发生碰撞，造成浙H5XXXX小型轿车车上乘员高某受伤的道路交通事故，高某于2020年11月18日死亡。现受委托方要求对高某的死亡原因以及损伤形成方式进行检验、鉴定。
【鉴定过程】
（一）病史摘要
衢州市XX医院高某门（急）诊电子病历2020年8月28日记载：创伤致全身多处疼痛1小时。体格检查：上腹部压痛，右肩部压痛，活动受限。初步诊断：1.上肢损伤；2.腹部损伤。予拍片。
衢州市XX医院高某出院记录（住院号：XXXX）记载：入院日期：2020年8月28日，出院日期：2020年9月17日。入院情况：因外伤致右上臂肿痛、活动受限4小时余入院。查体：胸前部压痛，右上臂肿胀，压痛，右肩关节及肘关节活动受限，感觉稍减退。辅助检查：CT：右侧3、4、5、6及左侧3、4、5、6肋骨前段骨折，右肱骨上段粉碎性骨折，累及肱骨头。诊治经过：入院后完善各项辅助检查，心脏彩超2020年8月30日诊断意见:左心增大，室间隔增厚，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣返流。患者右肱骨上段粉碎性骨折，移位明显，累及肱骨头，于2020年9月2日行右肱骨上段粉碎性骨折切复内固定术+肩袖修复术+关节清理术，术后对症治疗。出院情况：患者右上臂手术部位无明显疼痛，其他一般情况无明显异常，查体：神志清，右上臂肿胀较前减退，切口已愈合拆线，手指活动可，感觉稍减退、血运可。出院医嘱：静脉血栓栓塞症VTE温馨提示：目前根据评估您属于静脉血栓栓塞症“VTE中高危”。出院诊断：1.右肱骨上段粉碎性骨折；2.双侧肋骨多发骨折；3.脂肪肝；4.主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣反流；5.房性早搏；6.骨量减少。
衢州市XX医院高某CT诊断报告2020年8月28日记载：右侧3、4、5、6及左侧3、4、5、6肋骨前段骨折。右肱骨上段粉碎性骨折，累及肱骨头。
2020年9月3日衢州市XX医院高某血凝检验报告单记载：D-二聚体（D-DIMER） 9.52mg/L。
2020年9月10日衢州市XX医院高某血凝检验报告单记载：D-二聚体（D-DIMER） 24.32mg/L。
2020年9月10日衢州市XX医院高某彩色超声检查报告单（超声号：USYXXXX）记载：超声印象：双侧股动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉未见明显异常。双侧股静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉血流通畅。
2020年9月15日衢州市XX医院高某血凝检验报告单记载：D-二聚体（D-DIMER） 27.89mg/L。
衢州市XX医院高某门（急）诊电子病历2020年10月27日记载：右肱骨近端骨折术后1月余复查。体格检查：可见陈旧性手术疤痕，创口愈合良好，右肩关节活动受限。初步诊断：肱骨骨折。予拍片、配药。
衢州市XX医院高某24小时内入院死亡记录及病程记录（住院号：XXXX）记载：入院时间：2020年11月18日17:55，死亡时间2020年11月18日21:25。入院情况：因腹胀2天，头晕、胸闷3小时入院。查体：神志清晰，颈软，双肺听诊呼吸音粗，心律齐，腹平软。辅助检查：2020年11月18日，本院肺动脉CTA提示：两侧动脉栓塞。双下肢血管彩超提示：双下肢动脉多发微小斑块，右股浅静脉下段、腘静脉、胫后静脉血栓形成。患者在急诊科完善相关检查，急诊全院会诊，在急诊科完善术前准备，急诊送入介入室行计入治疗，患者于20:12行下腔静脉造影见下腔静脉血流缓慢，右侧髂静脉、肾静脉、肝静脉血流返流显影，考虑肺动脉高压，予药物静脉推注。20:16术中出现血压下降、血氧饱和度下降、心率缓慢，血压43/35mmhg，心率40次/分，立即于胸外按压等，经抢救无效于21:25宣布死亡。死亡原因：肺动脉栓塞。死亡诊断：1.肺动脉栓塞；2.右股浅静脉下段、腘静脉、胫后静脉血栓形成；3.右肱骨上端粉碎性骨折术后。
2020年11月18日衢州市XX医院高某血凝检验报告单记载：D-二聚体（D-DIMER） 8.56mg/L。
2020年11月18日衢州市XX医院高某肺动脉CTA示：右肺动脉主干、左肺动脉主干远端及其分支管腔内见多发斑片状充盈缺损影，肺动脉干走形正常，未见明显异常扩张及狭窄，腔内未见明显充盈缺损影。
2020年11月18日衢州市XX医院高某彩色超声检查报告单记载：超声印象：双下肢动脉多发微小斑块，右股浅静脉下段、腘静脉、胫后静脉血栓形成。双侧腋动脉、肱动脉、桡动脉、尺动脉未见明显异常。双侧腋静脉、肱静脉、桡静脉、尺静脉血流通畅。
（二）法医病理学检验
1．检验方法
按GA/T 268-2019《道路交通事故尸体检验》、SF/ZJD0103006-2014《法医临床影像学检验实施规范》进行检验。
2．尸表检验
衣着情况：衣着已更换。
一般情况：女性尸体，尸长154cm，发育正常，营养良好。
尸体现象：尸斑暗紫红色，分布于尸体低下部位未受压处，指压稍褪色；冷冻尸体。
头面部：发长15.0cm，花白，两眼角膜清，两侧瞳孔散大，左侧瞳孔直径0.6cm、右侧瞳孔直径0.5cm，两侧球、睑结膜青紫，口鼻腔及两侧外耳道未见血迹。头面部未见明显损伤，口唇稍紫绀。颅骨挤压未及明显骨擦感。
颈项部：颈部未见明显异常。
躯干部：右乳头下方有3.0cm皮肤瘢痕，胸廓挤压未及明显骨擦感。腹部体表未见明显损伤，骨盆挤压未见明显骨擦感。
四肢：右肩至上臂下段前侧有23.0cm手术瘢痕、前侧有1.0cm手术瘢痕，双手甲床轻度紫绀、以右侧明显。四肢长骨挤压未及明显骨擦感。
会阴部：未见异常。
3．尸体解剖检验
头部：冠状切开头皮，头皮及头皮下组织、双侧颞肌未见损伤出血，颅盖骨及颅底未见明显骨折，硬膜外及硬膜下无出血血肿，蛛网膜下腔无出血，脑膜血管淤血明显，大脑、小脑及脑干表面未见明显异常，切开脑室未见异常，大脑皮髓质清晰，脑干切面未见出血。全脑重量为1363.0g。
颈部：切开颈部皮肤，颈部皮下软组织、各层肌组织及大血管未见明显损伤异常，甲状腺血管淤血，表面未见异常。舌骨、甲状软骨及环状软骨均无骨折。咽喉通畅，喉头稍有水肿，切开气管，气管下段及左右主支气管内有少量透明泡沫状液体。
胸部：切开胸部皮肤，胸壁肌肉无出血，胸骨及肋骨无骨折，胸骨柄右侧有5.0cm×2.5cm出血，左侧第6、7肋间肌有2.5cm×1.0cm出血；打开胸腔，见两侧肺胸膜少量粘连，胸腔内有中等量淡血性积液；心包完整，切开心包腔见心包腔内有少量淡黄色积液，心脏偏大，大于自身右拳，心脏表面被覆较多脂肪，未见明显损伤；原位打开心脏及肺动脉，见左右肺动脉管腔内血凝块阻塞；双肺呈紫褐色，可及捻发感。
腹部：切开腹部皮肤，腹壁脂肪层厚度为5.0cm，腹腔内有少量淡黄色积液，腹腔内各脏器原位，大网膜游离。食管未见异常，胃、空、回肠及结肠无胀气，表面未见明显异常，胃内有约300毫升黄褐色糊状胃内容物。肠系膜未见明显异常。肝脏呈红褐色，重量为1985.0g；双肾未见明显异常，右肾重量为205.0g，左肾重量为180.0g；脾脏被膜稍皱缩、有附脾，表面未见明显异常，重量为311.0g；胰腺未见明显异常，重量为170.0g。
提取脑、心脏、双肺、肝脏、脾脏、双肾、胰腺、胃肠组织部分送作病理组织学检验；提取心腔血送作常见毒（药）物检验。
4．阅片所见
衢州市人民医院2020年8月28日高某的胸部CT片1张（CT-XXXX）、30日右上肢X片1张（X-XXXX）示：两侧第3-6肋局部骨质断裂，提示两侧第3-6肋骨折；右肱骨上段、外科颈见多条骨折线，断端错位、碎骨块游离，提示右肱骨上段、外科颈粉碎性骨折。
衢州市XX医院2020年9月29日高某的右上肢X片1张（X-XXXX）示：与前片对比，右肱骨上段、外科颈粉碎性骨折内固定术后。
衢州市XX医院2020年11月18日高某肺动脉CT血管成像电子云影像片1份（CTXXXX）示：右肺动脉主干及左肺动脉主干远端及其分支内见多发条片状、斑片状充盈缺损影，提示左右肺动脉栓塞。
浙江XX司法鉴定中心司法鉴定意见书浙XX中心[2020]毒鉴字第XX号记载：被鉴定人高某，女。鉴定材料：血液。鉴定意见：在本实验条件下，委托方所送血液检材（DWJ20XXXX）中未检出常见毒（药）物（地西泮、咪达唑仑、唑吡坦、艾司唑仑、阿普唑仑、三唑仑、敌敌畏、乐果、马拉硫磷、对硫磷）。
浙江XX麦司法鉴定中心浙X中心[2020]病鉴字第XX号司法鉴定意见书记载：
（1）脏器检验
心脏：重568g。沿血流方向剪开心脏，左心室壁厚1.4cm，右心室壁厚0.3cm，二尖瓣周径8.0cm，三尖瓣周径11.0cm，主动脉瓣周径6.5cm，肺动脉瓣周径6.5cm。心表面灰黄色，心表面脂肪沉积明显，心尖顿圆。肺动脉腔内见血凝块，左心室腔缩小。心腔内各腱索及乳头肌未见异常。冠脉开口及各段未见明显异常。
双肺：左肺重481g，大小20.0cm×9.0cm×7.0cm；右肺重724g，大小为23.5cm×11.0cm×9.0cm。肺表面灰褐色，包膜完整欠光滑，左肺局部胸膜粘连，左肺下叶萎陷，双肺质地较实，双侧肺门血管见血凝块。切面红褐色，血管淤血明显。
（2）组织病理学检查
大脑：蛛网膜下腔小血管扩张充血明显，右额叶蛛网膜下腔可见少量红细胞聚集。软脑膜完整，大脑皮质分子层结构疏松淡染，呈细筛网状，局部呈大筛网状，实质内升级细胞核未见明显改变。小血管轻度扩张，小脑及脑干未见明显异常改变。
心脏：心外膜结缔组织增生致外膜增厚，心外膜脂肪沉积明显，外膜下小血管扩张充血。心肌纤维均质粉红染，细胞结构不规则，部分心肌细胞核固缩深染。局部心肌纤维间可见少量淋巴细胞浸润，右心室心肌纤维间可见脂肪细胞浸润。心肌纤维间隙增宽，肌间小血管扩张充血。左、右冠状动脉内膜未见增厚。
肺脏：被膜下肺泡大小不一，大部分肺泡萎陷，肺泡收缩明显。肺泡腔内可见均质粉染物，局部肺泡腔内可见红细胞聚集。肺泡壁毛细血管扩张充血明显，细支气管收缩明显，管壁上皮细胞部分脱落，局部细支气管管腔内可见均质粉染物。肺门部血管腔内凝血块：可见周围见多量纤维素形成，构成网状，网眼内粘有红细胞及少量白细胞，纤维素与红细胞呈条带状交替出现，为混合血栓。
鉴定意见：肺动脉血栓栓塞，肺不张伴肺水肿；局灶性心肌炎；多脏器淤血。
【分析说明】
根据尸体检验所见，结合案情、病历及影像资料综合分析：
（一）关于死者高某在本次事故中的主要损伤认定
死者高某在2020年8月28日的交通事故中受伤，伤后查体胸前部压痛，右上臂肿胀压痛，右肩关节及肘关节活动受限、感觉稍减退。入院予行右肱骨上段粉碎性骨折内固定术+肩袖修复术+关节清理术，术后对症治疗，2020年9月17日出院，出院时神志清，病情稳定。出院近2月因腹胀、头晕、胸闷再次入院，完善检查示两侧肺动脉栓塞，右股浅静脉下段、腘静脉、胫后静脉血栓形成。予积极抢救治疗，经抢救无效于2020年11月18日宣布死亡。死亡诊断：肺动脉栓塞，右股浅静脉下段、腘静脉、胫后静脉血栓形成，右肱骨上端粉碎性骨折术后。
法医尸体检验见死者口唇稍紫绀，右肩至上臂下段前侧手术瘢痕形成，双手甲床轻度紫绀、以右侧明显，胸骨柄右侧软组织及左侧第6、7肋间肌有出血，心脏较大，心脏表面被覆较多脂肪，左右肺主动脉管腔内血凝块阻塞。病理组织学诊断为动脉血栓栓塞，肺不张伴肺水肿；局灶性心肌炎；多脏器淤血。
阅损伤当时影像片见两侧第3-6肋骨折，右肱骨上段、外科颈粉碎性骨折。
综上，死者高某在道路交通事故中所致的损伤主要为两侧第3-6肋骨折，右肱骨上段、外科颈粉碎性骨折。上述损伤系钝性外力作用所致，符合在道路交通事故中人体被车辆碰撞、摔跌形成。
（二）关于死者高某的死亡原因分析
1．根据浙江XX司法鉴定中心浙XX中心[2020]毒鉴字第XX号司法鉴定意见书鉴定意见：委托方所送血液检材中未检出常见毒（药）物（地西泮、咪达唑仑、唑吡坦、艾司唑仑、阿普唑仑、三唑仑、敌敌畏、乐果、马拉硫磷、对硫磷）。故可排除死者高某因上述常规（毒）药物中毒致死的可能。
2．根据病历资料记载及阅片所见，死者高某2020年8月28日因外伤造成两侧多发肋骨折，右肱骨上段、外科颈粉碎性骨折，2020年9月17日出院时神志清，病情稳定，上述损伤不足以直接导致死亡，故可排除因上述损伤直接致死的可能。
3．综合病历资料、阅片及尸体解剖检验所见，死者高某左右肺动脉血栓栓塞诊断明确，且四肢彩超示右股浅静脉下段、腘静脉、胫后静脉血栓形成，提示死者肺动脉血栓可来源于右下肢深静脉血栓。肺动脉栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及分支引起肺循环障碍的一种病理生理综合征。常见危险因素包括肥胖、吸烟、骨折、手术史、下肢静脉炎、静脉曲张，深静脉血栓，长期卧床，合并心血管疾病、合并糖尿病等。其中下肢深静脉血栓为第一危险因素。下肢深静脉血栓常见于创伤及手术后，因创伤及手术可激活凝血系统，出现剧烈的炎症反应，导致血液呈高凝状态，而D-二聚体水平是凝血系统激活（高凝状态）的主要标志性指标。死者高某在交通事故中造成右肱骨粉碎性骨折及多发肋骨骨折，行手术治疗，多次复查D-二聚体明显升高，提示血液呈高凝状态，且外伤后存在制动，卧床、活动减少等诱发危险因素。故分析认为死者高某右下肢深静脉血栓形成、肺动脉栓塞为本次道路交通事故所致损伤的并发症，也不排除右肱骨粉碎性骨折并发肺动脉栓塞，但死者年龄较大，肥胖，并存在脂肪肝、心脏较大，局灶性心肌炎，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣反流等自身疾病，可促进血栓形成。
综上，分析认为死者高某因道路交通事故钝性外力作用造成两侧多发肋骨骨折、右肱骨粉碎性骨折并发肺动脉栓塞，终因呼吸循环衰竭死亡，道路交通事故钝性外力作用所致损伤为死亡的主要因素；自身疾病等因素为死亡的次要因素。
【鉴定意见】
1．死者高某在事故中所致的损伤主要为两侧多发肋骨骨折、右肱骨上段及外科颈粉碎性骨折，符合在道路交通事故中人体被车辆碰撞、摔跌形成。
2．死者高某因道路交通事故钝性外力作用造成两侧多发肋骨骨折、右肱骨粉碎性骨折，并发肺动脉栓塞致呼吸循环衰竭死亡，为死亡的主要因素；自身疾病等因素为死亡的次要因素。
来源：中国法律服务网
