【案情简介】
2020年10月26日，熊某某因“右下肢疼痛5年”至宁波市某医院住院治疗，于2020年10月30日“后路腰椎椎管肿瘤切除+内固定术”过程中，熊某某突发血压急速下降，经医院积极抢救无效，于2020年10月30日22:30死亡。现因处理事故需要，委托人委托本所，对熊某某尸体进行解剖检验、病理组织学检验，明确熊某某的死亡原因。
【鉴定过程】
（一）病历摘要
熊某某的宁波市某医院住院病历记载：患者熊某某，住院号XXXX，女，51岁，于2020年10月26日因“右下肢疼痛5年”入院。入院查体：体温37.0℃，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压115/78mmHg，神志清，精神可，双瞳孔正圆等大，光反射灵敏，四肢肌力V级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：外院腰椎MRI显示：腰2水平小神经鞘瘤可能，骶管囊肿。入院诊断为：神经鞘瘤。入院后完善相关术前检查，常规心电图检查（本院）：窦性心律。胸部CT平扫：两肺少许小条索灶，扫及肝右叶小囊肿可能。血常规见血红蛋白 132g/L，血小板128×10^9/L,生化显示ALT 91.4U/L，AST 72U/L，给予保肝治疗，复查肝功能ALT 62U/L，AST 48U/L。经科室讨论患者术前诊断明确，术前准备充分，手术指征明确，无手术禁忌症，拟2020年10月30日全麻下行“后路腰椎椎管肿瘤切除术+内固定术”，手术过程：麻醉过程顺利，俯卧位后C臂定位L2、L3，切口划线，于10：01切皮，显露腰2、3两侧椎板及小关节突与横突交界处，于L2两侧上关节“人字嵴”顶点处使用开口器开口，钻孔后用探子开探查孔道底和四壁均完整，攻丝后拧入一枚椎弓根钉。同上法于L3两侧椎弓根各置入一枚椎弓根螺钉，左右各置入1枚万向椎弓根钉。透视下见：椎弓根钉位置良好，长度适宜，于11:00左右开始显微镜下切肿瘤，完整切除肿瘤后严密缝合硬膜，无脑脊液漏，而后准备上固定棒，于12:25麻醉师告知血压急速下降，立即给予升压药后血压难以维持，持续下降，积极给予补液、升压治疗，紧急联系超声科及普外科会诊，患者于12:47出现呼吸心跳停止，立即心肺复苏，电极除颤，除颤后回复窦性心率，12:55腹部超声提示腹腔内混合回声包块，血肿考虑。行超声引导下穿刺见不凝血，证实腹腔内出血，联系输血科紧急输血，行剖腹探查术。术中探查见：腹腔内大量积血呈鲜红色，后腹膜巨大血肿，切开血肿，下腹部探及腹主动脉及下腔静脉，沿腹主动脉及下腔静脉向上探至左肾动静脉附近可见鲜血涌出，3-0proline线缝扎、并钛夹止血，处理后观察无明显鲜血涌出，探查所及范围内未及明显异物及锐性突出物，予以逐层缝合皮肤，放置引流管一根。术后于15:20手术室转ICU继续抢救治疗。呼吸机辅助通气，人工CPR及胸外按压机器持续按压，并加强扩容补液，输血改善失血性休克，持续抢救到22:30，仍无生命体征，临床宣布死亡。死亡原因：失血性休克，考虑腹主动脉夹层破裂出血所致。
（二）法医病理检验
本机构鉴定人员于2020年11月1日在XX市殡仪馆公安法医解剖室对熊某某尸体进行解剖检验。
1．检验方法
《法医学尸体检验技术总则》GA/T 147-2019及《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法》GA/T 148-1996。
2．所用仪器设备
解剖器具箱（编号XXX）、钢直尺（编号XXX）、钢卷尺（编号XXX）、数码相机（编号XXX）、数码摄像机（编号XXX）。
3．检验所见
（1）尸表检验
女性尸体，尸长156.0cm，尸僵存在于颈部及四肢大关节，尸斑位于胸背部未受压处，粉红色。口鼻、耳等无分泌液。结膜苍白，角膜混浊，瞳孔等大，直径0.6cm。口唇、指甲苍白，呈失血状。腹部正中见一长22.5cm手术切口、缝线结扎，切口左侧见一1.5cm手术切口、缝线结扎（引流管切口），背部正中见一10.0cm长手术切口、缝线结扎。其余体表无明显外伤。
（2）解剖所见
胸腹部：打开腹部正中手术切口，腹腔见大量未凝固血液，清理肠胃等腹腔内器官，见整个后腹膜结缔组织内大量渗透性出血，后腹膜向腹腔内顶起。打开胸腔，分离心脏及主动脉，主动脉内膜光滑，未见动脉粥样斑块，从胸主动脉向下分离至腹主动脉，至第二腰椎体部位腹主动脉背面见两个破口、直径均为2.5mm，破口下面见1个不锈钢螺钉突出于第二腰椎体，此螺钉从背部打入，伸出椎体1.5cm,该部位有腹主动脉通过，腹主动脉破口与不锈钢螺钉吻合，腹主动脉破口周围及上下未见夹层动脉瘤，双侧肾动脉均未见动脉瘤。背部正中打开手术切口，见第二、第三腰椎部位打入2枚不锈钢螺钉，其中第二腰椎处的一枚不锈钢螺钉打穿第二腰椎体。
（3）各脏器组织学检验
主动脉：从心脏发出的升主动脉、主动脉弓、胸主动脉、腹主动脉直至左右髂动脉，动脉内膜均光滑，未见明显动脉粥样硬化斑块，未见夹层动脉瘤。距左右髂动脉分叉处向上7.5cm处腹主动脉背面见两个破口、直径均为2.5mm。镜检：腹主动脉背面见主动脉破裂，动脉外膜、中膜撕裂。破裂口以外的动脉内膜、中膜、外膜结构均正常，未见夹层动脉瘤。
心脏：心外膜脂肪沉积，心脏大小12.0×9.0×7.0cm，重340.0g。打开心脏，三尖瓣周径11.0cm，二尖瓣周径9.0cm，主动脉瓣周径6.0cm，肺动脉瓣周径6.0cm，左心室厚1.4cm，右心室厚0.3cm，室间隔厚1.0cm，左冠状动脉主干轻度粥样硬化，右冠脉无异常。镜检：心肌细胞未见明显异常。左冠状动脉管壁内少量脂类物质沉积。右冠状动脉无异常。右心外膜脂肪沉积。
肺：左肺大小18.0×9.0×4.5cm，重295.0g，右肺大小20.0×12.0×4.5cm，重295.0g。镜检：两肺毛细胞血管、细小动脉闭塞，呈缺血状态，肺泡缩小，不完全闭塞状态。
肝：肝脏大小24.0×13.0×6.5cm，重1210.0g。肝脏表面及切面轻度淡黄色，呈失血状态。镜检：肝细胞形态、肝小叶结构未见明显异常。
肾：包膜光滑易剥离。左肾10.0×5.5×3.0cm,重135.0g，右肾9.0×4.0×4.0cm,重120.0g，皮质厚0.6cm。镜检：肾小管、肾小球等肾单位未见明显异常。
脾：体积明显缩小，包膜皱缩，大小9.0×6.0×2.0cm，重65.0g。切面灰红。镜检：脾窦收缩，红髓缩小，脾窦内红细胞稀少。
胰：大小10.0×3.0×2.0cm，重55.0g。切面灰红。镜检：胰腺细胞自溶。
提示：腹主动脉背面位于第二腰椎体前动脉壁破裂大出血；后腹膜广泛性弥漫性出血，腹腔内大量积血；背部第二、第三腰椎部位见打入2枚不锈钢螺钉，其中第二腰椎处的不锈钢螺钉打穿第二腰椎体，突出腰2椎体1.5cm，与腹主动脉破裂口位置吻合；主动脉各段及左右肾动脉未见夹层动脉瘤；心、肺、肝、肾、脾等器官未见明显异常。
4．病理诊断
腹主动脉背面位于第二腰椎体前动脉壁破裂大出血；
后腹膜广泛性弥漫性出血，腹腔内大量积血；
背部第二、第三腰椎部位见打入2枚不锈钢螺钉，其中第二腰椎处的不锈钢螺钉打穿第二腰椎体，突出腰2椎体1.5cm，与腹主动脉破裂口位置吻合；
主动脉各段及左右肾动脉未见夹层动脉瘤；
心、肺、肝、肾、脾等器官未见明显异常。
【分析说明】
熊某某于2020年10月26日因“右下肢疼痛5年”在宁波市某医院住院治疗，于2020年10月30日9时45分在全麻下行“后路腰椎椎管肿瘤切除术+内固定术”，上午10：01开始手术， 12：25发现血压急速下降，至12：47出现心跳呼吸停止，经积极抢救于22：30宣告临床死亡。
据尸体检验所见：1.熊某某尸体结膜苍白，口唇、指甲苍白，呈失血貌。腹部正中见一长22.5cm手术切口、缝线结扎，切口左侧见一1.5cm手术切口、缝线结扎（引流管切口），背部正中见一10cm长手术切口、缝线结扎。2.腹腔见大量未凝固血液，清理肠胃等腹腔内器官，见整个后腹膜结缔组织内大量渗透性出血，后腹膜向腹腔内顶起。3.主动脉内膜光滑，未见明显动脉粥样斑块，从胸主动脉向下分离至腹主动脉，至第二腰椎体部位腹主动脉背面见两个破口、直径均为2.5mm，破口下面见1个不锈钢螺钉突出于第二腰椎体，此螺钉从背部打入，伸出椎体1.5cm,该部位有腹主动脉通过，腹主动脉破口与不锈钢螺钉吻合，腹主动脉破口周围及上下未见夹层动脉瘤，双侧肾动脉均未见动脉瘤。4.背部正中打开手术切口，见第二、第三腰椎部位打入2枚不锈钢螺钉，其中第二腰椎处的不锈钢螺钉打穿第二腰椎体，伸出腰椎体1.5cm。
各脏器组织学检验：1.主动脉：从心脏发出的升主动脉、主动脉弓、胸主动脉、腹主动脉直至左右髂动脉，动脉内膜均光滑，未见明显动脉粥样硬化斑块，未见夹层动脉瘤。距左右髂动脉分叉向上7.5cm处腹主动脉背面见破口。镜检：腹主动脉背面见主动脉破裂，动脉外膜、中膜撕裂。破裂口以外动脉内膜、中膜、外膜结构均正常，未见夹层动脉瘤。2.心脏：心外膜脂肪沉积，左冠状动脉主干轻度粥样硬化，心肌细胞未见明显异常。3.左、右肺毛细胞血管、细小动脉闭塞，呈失血状态，肺泡不完全闭塞状态。4.肝肝细胞形态、肝小叶结构未见明显异常。5.肾小管、肾小球等肾单位未见明显异常。6.脾显著失血状态。
综上，分析认为熊某某因行后路椎管手术时，在第二、第三腰椎部位打入2枚不锈钢螺钉，其中第二腰椎处的不锈钢螺钉打穿腰2椎体，伸出腰椎体1.5cm，致腹主动脉破裂，引起急性后腹膜及腹腔内大出血，与临床伤血压的急速下降相吻合，最终导致失血性休克死亡，排除院方分析腹主动脉夹层破裂出血所致的情形。
【鉴定意见】
熊某某因行后路椎管手术时，在第二、第三腰椎部位打入2枚不锈钢螺钉，其中第二腰椎处的不锈钢螺钉打穿腰2椎体，伸出腰椎体1.5cm，致腹主动脉破裂，引起急性后腹膜及腹腔内大出血，与临床伤血压的急速下降相吻合，最终导致失血性休克死亡。
来源：中国法律服务网
