【案情简介】
2019年6月30日22时50分，张某因交通事故受伤。张某伤后在某区人民医院急诊摄片后即转至市某医院住院治疗，诊断为左侧颈内动脉假性动脉瘤、左侧颞极硬膜外小血肿、左侧眼眶壁多发骨折等。现因事故处理需要，委托单位委托本中心，根据现有的鉴定材料，依照最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部共同发布于2014年1月1日起施行的《人体损伤程度鉴定标准》，对其张某左侧颈内动脉假性动脉瘤与交通事故的因果关系及损伤程度进行鉴定。
病史资料：
1．据张某2019年7月1日某区人民医院急诊头颅CT平扫检查报告单（0时7分报告）记载：左侧颞极硬膜外小血肿，颅内少量积气，左侧上颌窦前壁、外侧壁、左眼眶下壁、内、外侧壁、左侧颧弓骨折，左侧上颌窦、筛窦、蝶窦积血。
2．据张某2019年7月1日某区人民医院急诊头颅CT平扫检查报告单（3时11分报告）记载：左侧颞极硬膜外小血肿，颅内少量积气，左侧上颌窦前壁、外侧壁、左眼眶下壁、内、外侧壁、左侧颧弓骨折，左侧上颌窦、筛窦、蝶窦积血。以上对照前次CT，大致相仿。
3．据张某的某市某医院首次病程记录及术后首次病程记录（住院号XXXX）记载：2019年7月1日，张某因“车祸致左眼视力丧失15小时”入院。现病史：15小时前骑电瓶线与电瓶车相撞，头撞至左车把手，当即感头痛头晕、头面部出血，左眼视力丧失，遂急诊于某区人民医院就诊，查头部CT：左侧颞极硬膜外小血肿，颅内少量积气，左侧上颌窦前壁、外侧壁、左眼眶下壁、内外侧壁、左侧颧弓骨折，左侧上颌窦、筛窦、蝶窦积血。予心电监护、吸氧、补液、止血、抗感染、预防破伤风及清创缝合等对症处理。现患者为求进一步治疗来我院，门诊拟“左侧视神经损伤”收住入院。查体：左眼上下眼睑肿胀、裂伤，已清创缝合，双瞳孔直径3mm，左眼直接对光反射消失，间接对光反射存在，右眼对光反射灵敏，左眼视力丧失，右眼视力粗测近视，双眼各向活动正常，未见眼震，双侧额纹鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中张口无受限或偏斜，颈软，四肢肌力V级，肌张力无明显增减，双侧Babinski’s征（-）。辅助检查：2019年7月1日某区人民医院头部CT：左侧颞极硬膜外小血肿，颅内少量积气，左侧上颌窦前壁、外侧壁、左眼眶下壁、内外侧壁、左侧颧弓骨折、左侧上颌窦、筛窦、蝶窦积血。2019年7月1日某区人民医院双侧肋骨CT：两侧肋骨未见明显骨折。2019年7月1日某区人民医院腹部B超：未见明显异常。入院后于2019年7月3日行“左侧神经内镜下经鼻腔视神经管减压术+脑血管造影术+左侧颈内动脉闭塞及左侧颈内动脉假性动脉瘤栓塞术+（中后鼻孔棉片取出术+膨胀海绵填塞术）”，术中内镜下切开钩突、筛泡、中后组筛窦，即可见前颅底骨折明显及视神经管隆起及骨折、筛窦内积血明显，去除球后部分眶纸板减压视神经眶口，在去除后组筛窦粘膜时出现大量新鲜动脉性出血，颈内动脉破裂不能排除，分别行正侧位造影摄片及左侧颈内动脉压迫后造影摄片，显示左侧颈内动脉假性动脉瘤破裂出血（BOT试验提示右侧颈内动脉系统代偿良好、后循环亦有代偿），造影显示左侧颈内动脉闭塞。术后予扩容、补液、营养神经等对症治疗。初步诊断：左侧视神经损伤，左侧颞极硬膜外小血肿，左侧眼眶骨折，左侧颧骨骨折，头面部多发外伤。
【鉴定过程】
本中心鉴定人员于某年7月10日在某市某医院住院部XX床对被鉴定人张某进行法医临床活体检查。
1．检查方法：
SF/Z JD0103003-2011《法医临床检验规范》及SF/Z JD0103006-2014《法医临床影像学检验实施规范》。
2．所用仪器设备：
钢直尺（编号XXXX）、阅片灯（编号XXXX）、数码相机（编号XXXX）。
3．检查所见：
被鉴定人平躺于床上，一般情况可，查体合作。左眼睑上方见约6.5cm创痕，左眼睑下方见约5.0cm创痕，缝线存，血痂仍在位，左眼周围淤青、肿胀，左眼巩膜可见淤血，左眼瞳孔圆，直径与对侧相同，对光反射存，视力检测无法配合，左眼球各向转动尚可。颈软，活动可。胸廓对称，呼吸平稳，无压痛，腹平软，无压痛，腹壁反射存。右上肢肌力5级-，肌张力正常，余肢体肌力正常。自述左眼完全看不到东西，光感也有没有，右眼视力可以。
4．阅片所见：
某区人民医院2019年6月30日23时58分头颅电子CT片1份（CTXXXX）示：左侧颞极颅板下见小梭形高密度影，周边见少许气体影，提示硬膜外小血肿伴颅内积气，骨窗示左侧上颌窦前壁、外侧壁、左眼眶下壁、内、外侧壁及左侧颧弓骨折，骨折线清晰，断端锐利，有碎骨片分离，左侧上颌窦、筛窦、蝶窦内见高密度影，提示积血。
2019年7月1日3时0分头颅电子CT片1份（CTXXXX）示：与前片相比，情况相仿。某市某医院2019年7月1日的眼眶平扫电子CT片1份（CTXXXX）示：左眼眶内外下壁、左上颌窦多壁、左颧弓、左蝶窦上壁骨折伴左筛窦、左蝶窦、左上颌窦积血，左眼眶周软组织肿胀，右侧上颌窦少量积液。
2019年7月1日的头颅平扫电子CT片1份（CTXXXX）示：两侧大脑半球对称，左侧颞部颅板下见小弧形稍高密度影，提示左侧颞部硬膜外小血肿，脑实质内未见异常密度影，各脑室、脑池、脑沟大小形态可，中线结构居中，颅盖骨未见明显骨折，附见左侧眶内外下壁、上颌窦多壁、颧弓、蝶窦上壁及筛窦房间隔骨折伴左侧筛窦、蝶窦、上颌窦积血，左侧眼内直肌肿胀、眶周软组织肿胀，右侧上颌窦少量积液影。
2019年7月2日头颅CTA电子扫描1份（CTXXXX）示：右侧大脑中动脉M1段起始处呈窗变异，右侧椎动脉较对侧细小，右侧大脑后动脉P1段发育细小，同侧后交通动脉增粗延续为P2段，余双侧大脑前、中动脉和前交通动脉形态基本正常，附见上矢状窦前部未见造影剂填充，提示血栓形成可能。
张某2019年7月3日术中左侧颈内动脉正侧位血管造影片1张（CTXXXX）示：左侧颈内动脉大脑段假性动脉瘤破裂出血。
2019年7月3日的头颅平扫电子CT片1份（CTXXXX）示：左侧颈内动脉栓塞术后，颅底可见高密度影，脑沟及脑池见高密度影，提示蛛网膜下腔出血。
2019年7月5日的头颅平扫电子CT片1份（CTXXXX）示：蛛网膜下腔少量出血较前片有所吸收，左颞部硬膜外小血肿较前片未见明显变化。
【分析说明】
2019年6月30日22时50分，张某因交通事故受伤，伤后在某区人民医院急诊摄头颅CT片，诊断为“左侧颞极硬膜外小血肿，颅内少量积气，左侧上颌窦前壁、外侧壁、左眼眶下壁、内、外侧壁、左侧颧弓骨折，左侧上颌窦、筛窦、蝶窦积血”，复阅该片及其后复查片，认为上述诊断成立，符合新鲜损伤改变。其后，张某主诉“车祸致左眼视力丧失15小时”转至某市某医院住院治疗，入院查体见“左眼上下眼睑肿胀、裂伤，已清创缝合，双瞳孔直径3mm，左眼直接对光反射消失，间接对光反射存在，右眼对光反射灵敏，左眼视力丧失，右眼视力粗测近视，双眼各向活动正常，未见眼震，双侧额纹鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中张口无受限或偏斜，颈软，四肢肌力V级，肌张力无明显增减，双侧Babinski’s征（-）”等体征，证实其左眼眶部外伤明确，未出现神经系统症状和体征。入院后复查眼眶部CT片，可见“左眼眶内外下壁、左上颌窦多壁、左颧弓、左蝶窦上壁骨折伴左筛窦、左蝶窦、左上颌窦积血，左眼眶周软组织肿胀”，上述损伤与本次交通事故直接相关。
张某在本次外伤后行“左眼视神经管减压术”，去除球后部分眶纸板减压视神经眶口，在去除后组筛窦粘膜时出现大量新鲜动脉性出血，随即行正侧位造影摄片及左侧颈内动脉压迫后造影摄片，显示左侧颈内动脉假性动脉瘤破裂出血，阅其术中血管造影可见左侧颈内动脉假性动脉瘤破裂出血确实存在，且动脉瘤位置在颈内动脉脑内段，位置紧邻视神经孔后方，属于外伤性假性动脉瘤的常见部位。经头颅CT及眼眶部CT检查证实，张某左眼眶壁多发骨折、蝶窦上壁骨折等，粉碎性骨折在视神经孔处有多处小骨片分离，存在损伤位于视神经孔后方的颈内动脉段后形成外伤性颈内动脉假性动脉瘤的基础。张某在手术之前经头颅CTA扫描，扫描虽可见右侧大脑中动脉、椎动脉、大脑后动脉有发育异常，但左侧动脉均未见发育异常，且左侧视神经孔后方的颈内动脉段未见动脉瘤存在。结合张某损伤当时年龄较轻，动脉粥样硬化等高危因素的可能性较小。综合认为，本次交通事故外伤与张某左侧颈内动脉假性动脉瘤的直接因果关系基本可予以认定。在确认左侧颈内动脉假性动脉瘤存在后，医院即对张某行“左侧颈内动脉闭塞及左侧颈内动脉假性动脉瘤栓塞术”的治疗措施，考虑颈内动脉假性动脉瘤容易危及生命，认为上述手术存在必要性。综上，根据《人体损伤程度鉴定标准》第5.1.2.k）条之规定，评定其外伤性左侧颈内动脉假性动脉瘤，经手术治疗后的损伤程度为重伤二级。
【鉴定意见】
张某左侧颈内动脉假性动脉瘤与交通事故之间存在直接因果关系，手术治疗存在必要性。
张某因交通事故致外伤性左侧颈内动脉假性动脉瘤，经手术治疗后的损伤程度为重伤二级。
来源：中国法律服务网
