【案情简介】
吴某，男，55岁，于2017年12月16日13时25分许，头部、胸部、右小腿部外伤疼痛1小时入院。专科检查：神志清，痛苦面容，两瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，胸壁右侧季肋区压痛，两肺呼吸音粗，心音中等，腹平，未见肠型及蠕动波，腹壁软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性。右下肢无畸形，右小腿略肿压痛，局部多处擦伤，右膝、踝关节活动可，肢端血运可。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：2017.12.16，本院急诊CT（CT319367）示：“头颅CT平扫颅内未见明显异常。右肺中叶小片增殖灶考虑”。X线片（X353629）示：右侧胫腓骨中上段未见明显异常X线征象。右腓骨下段骨折考虑。诊治经过：入院后查CT提示：右肺中叶增殖灶考虑、两下肺膨胀不全，右侧胸腔少量积液、右侧第10肋骨见结节状混杂密度影，考虑良性病变，右侧第6-8前肋骨折考虑。入院后予以石膏外固定，抗感染、改善微循环等补液对症治疗。2017年12月29日出院。出院诊断：1.右胫腓骨骨折，2.头部外伤，3.胸部损伤、肋骨骨折。
XX某医院住院病历（住院号码：50091533）记载：入院日期：2018年5月2日。主诉：右下肢肿胀5月。现病史：患者于5月前因车祸造成“右下肢胫腓骨骨折”后，开始出现右下肢肿胀，以小腿为重，伴有酸胀感，呈持续性，无肢体麻木，无皮肤溃烂，当时肿胀、疼痛不剧烈，起病后至温岭骨伤科医院就诊，拟“胫腓骨骨折”拟外固定、消肿等对症处理。起病以来，右下肢肿胀持续存在，逐渐行走困难，无皮肤水泡形成，无周边放射痛，1周前至台州骨伤医院查双下肢血管B超示“右侧胫后静脉血栓形成，右侧腘静脉及左侧静脉胫后静脉血栓形成，管腔不全栓塞，余双下肢深静脉血流通畅，未见明显血栓。余双下肢动脉血流通畅，未见明显异常”。收住入院。专科检查：右下肢肿胀明显，以小腿为重，无张力水泡形成，无皮肤颜色发红，无青紫，无溃烂，伴患肢皮肤温度升高，无压痛。左下肢股动脉搏动++，左腘动脉搏动++，左足背动脉搏动++，右下肢股动脉搏动++，右腘动脉搏动++，右足背动脉搏动++。住院期间辅助检查：（2018-5-4）双下肢B超示：右侧下肢深静脉显影不佳，经侧支回流，右下肢浅静脉曲张。治疗经过：入院后予抗凝、活血等对症支持治疗，并予完善下肢深静脉顺行造影：右腓静脉、腘静脉、股静脉下段未见显影，周围较多侧支形成，股静脉上段、髂静脉、下腔静脉通畅，未见充盈缺损。于2018年5月7日出院。出院诊断：1.右下肢静脉血栓形成;2.胫腓骨干陈旧性骨折;3.右手掌指离断再植术后状态。
【鉴定过程】
1．检验方法
按照司法部《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）等对被鉴定人进行检验。
2．体格检查
稍跛行入室，神志清，对答切题，查体合作。自述右小腿及足背感觉麻木。右小腿中段前侧见一5.0cm×3.0cm的损伤疤痕区，中段内侧见一8.0cm×4.0cm的损伤疤痕区；右小腿及右踝关节处明显肿胀，指压凹陷，恢复缓慢，踝关节活动可，肢端血循、感觉、活动尚可。四肢肌力、肌张力正常。
3．阅片所见
1张X片（2017.12.17，NO：X353683，温岭市某医院）：右胫腓骨下段骨折，断端未见移位，骨折线清晰，周围软组织肿胀。
1张右下肢深静脉造影（2018.5.3，NO：15986171，台州某医院）：右侧下肢深静脉显影不佳，经侧支回流，右下肢浅静脉明显增粗、扭曲，血流缓慢。提示：右侧下肢深静脉显影不佳，经侧支回流，右下肢浅静脉曲张。
【分析说明】
根据基本案情、资料摘要、影像资料，结合本所法医检验所见，综合分析如下：
1．因果（伤病）关系评定：
被鉴定人吴某交通事故致右胫腓骨骨折明确。伤后5月余右下肢肿胀持续存在，逐渐行走困难，双下肢血管B超提示右下肢静脉血栓形成。下肢静脉血栓系指静脉血液在下肢深静脉血管内的凝结，血栓形成的三大因素是静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。（1）其右胫腓骨骨折后行外固定制动，右小腿活动受限，肌肉处于松弛状态、下肢静脉舒张，可致使血流缓慢和淤滞。（2）骨折创伤后，可致静脉血管内血小板应激性升高，释放凝血因子，血液粘附性增强，使血液呈高凝状态。（3）其右小腿血栓形成于右小腿骨折处周边静脉，有直接外力作用的损伤基础。综上所述，本所认为被鉴定人吴某右胫腓骨骨折、右下肢静脉血栓形成与交通事故存在直接因果关系。
2．伤残程度鉴定：
被鉴定人吴某右胫腓骨骨折、右下肢静脉血栓形成等明确，予保守治疗。现临床症状稳定，遗留右小腿肿胀。现本所法医检见：稍跛行入室，右小腿见损伤疤痕区，右小腿及右踝关节处明显肿胀，指压凹陷，恢复缓慢，踝关节活动可。根据《人体损伤致残程度分级》5.10.6.14）之规定，其损伤后遗症：肢体重要血管循环障碍，影响功能（右下肢静脉血栓形成，遗留右下肢肿胀明显）构成十级伤残。
【鉴定意见】
综上所述，1.被鉴定人吴某右胫腓骨骨折、右下肢静脉血栓形成与交通事故存在直接因果关系。2.其损伤后遗症：肢体重要血管循环障碍，影响功能（右下肢静脉血栓形成，遗留右下肢肿胀明显）构成十级伤残。
来源：中国法律服务网
