【案情简介】
陈某，男，77岁，2017年10月13日发生交通事故，驾驶电动三轮车与客车发生碰撞致右大腿疼痛肿胀，既往有右股骨骨髓炎病史数十年，股骨下段有窦道形成，伴脓性液流出，病程迁延不愈。门诊以“右股骨骨折、右股骨慢性骨髓炎”收入院，查体：右大腿下段肿胀，局部挫伤，瘀血明显，大小不等创口3处，有脓性物流出，为慢性骨髓炎窦道，流血。当日X线：右股骨中下段骨折，右股骨慢性骨髓炎。入院后当日即行右股骨干骨折、右股骨慢性骨髓炎伴窦道扩创+外固定架外固定+股骨开窗抗生素骨水泥填充+VSD引流术，术中见右大腿下段股骨慢性骨髓炎窦道4处，创口内脓液流出，恶臭，股骨下段呈硬化骨，有多个骨性窦道，伴死骨块，呈黑色，有恶臭。术后预防感染等治疗，2018年1月10日查体: 右大腿外固定固定，钉道溢脓，大腿中段及下段分别可见窦道，有脓性渗出，伴恶臭。X线：右股骨干骨折，对位对线差，未见骨痂形成，骨折远端髓腔内可见骨水泥填充影。遂于2018年1月12日行右大腿上段截肢术。
【鉴定过程】
1．法医学检验
右大腿自右髂前上棘12cm以远缺失，残端愈合可。
2．法医学阅片
2017年10月13日X片和CT片示：右股骨干中下段骨质断裂，断端锐利、错位。右股骨干中下段增粗，轮廓不规则，骨质密度不均，呈虫蛀样改变，骨质硬化，髓腔内骨小梁消失，可见多发小死骨片。提示：右股骨干中下段骨折、右股骨慢性骨髓炎（见图1、图2）。
2018年1月10日X片示：右股骨干中下段骨折外支架固定术后，骨折端对位对线差，并有大块骨质缺损，骨折端未见骨痂形成，股骨下段髓腔内骨水泥填充术后（见图3）。
2018年1月4日X片示：右股骨粗隆下截肢术后，粗隆下以远缺失（见图4）。
【分析说明】
本例的关键是确定为什么截肢。外伤性截肢的适应症：①不可修复的严重创伤：一些严重的碾压伤与压砸伤，使肢体皮肤、肌肉、神经、血管等软组织严重损伤，以至损伤无法修复；②肢体坏死：血管损伤后肢体血液循环障碍是造成肢体坏死的主要原因；③严重感染：如慢性骨髓炎长期反复发作，引起广泛破坏和肢体严重畸形、功能障碍者。
本例中，陈某右股骨慢性骨髓炎明确，交通事故前临床表现为右股骨下段窦道形成伴脓性液流出，X片显示右股骨干中下段增粗，轮廓不规则，骨质密度不均，骨质硬化，髓腔内骨小梁消失，但股骨皮质尚完整且硬化，说明骨的承重功能尚好，虽然病史数十年，但尚不符合外伤性截肢的适应症，故排除为治疗右股骨慢性骨髓炎而截肢的可能。
陈某交通事故致右大腿外伤史明确，X片显示右股骨干中下段横断骨折，此处股骨干骨质增粗、骨皮质完整且硬化，不是最严重的骨髓炎受累区，具有较强的抗压能力，需有较强暴力作用才可以形成此类型的骨折，即使正常股骨在此交通事故暴力作用下也可出现骨折，故右股骨干骨折与交通事故存在直接因果关系，该骨折不符合外伤性截肢的适应症。
陈某右股骨干中下段横断骨折，先行右股骨干骨折、右股骨慢性骨髓炎伴窦道扩创+外固定架外固定+股骨开窗抗生素骨水泥填充+VSD引流术，此属促使骨折愈合的基础性治疗，术后X片显示骨折端对位对线差，并有大块骨质缺损，由于慢性骨髓炎窦道形成并脓性渗出，骨折端未见骨痂形成，骨折难以愈合，严重影响下肢的承重、行走功能，符合外伤性截肢的适应症。
【鉴定意见】
陈某右大腿截肢术后右股骨粗隆下以远缺失，按照《人体损伤致残程度分级》中5.6.6.2之规定，评定为六级伤残，该伤残系交通事故所致右股骨干骨折与自身原有右股骨慢性骨髓炎共同导致。
来源：中国法律服务网
