【案情简介】
被鉴定人叶某某受他人雇佣在XX乡XX村的幼儿园干活，2020年1月14日在换瓦片时，木梯翻倒，从高处摔下受伤。现委托要按《人体损伤致残程度分级》标准进行致残程度评定。
受理过程中，经通知，对方当事人丈夫毛某到场。
【鉴定过程】
（一）病史摘要
XX市人民医院叶某某的出院记录（住院号：XXXX）记载：入院日期：2020年1月14日，出院日期：2020年1月28日。入院情况：因“外伤致头痛、左耳、鼻腔出血3小时余”入院。查体：神志嗜睡，GCS评分13分，M6V4E3，双侧瞳孔直径3.0mm，对光反射灵敏，颈软，四肢肌力5级，肌张力无殊，左侧外耳道、右侧鼻腔可见血迹。左侧颞顶部头皮肿胀，局部压痛明显。辅助检查：2020-1-14螺旋CT平扫：蛛网膜下腔出血；右侧蝶窦、上颌窦积血；考虑左侧颞骨骨折累及乳突及中颅底；左侧顶部头皮下血肿。入院后完善各项辅助检查，予以止血护胃神经营养脱水消肿等对症支持治疗，并发迟发性周围性面瘫，予以激素营养神经等治疗。出院情况：头痛头晕明显好转，查体：神志清，左额纹变浅，左眼睑下垂，口角轻度歪斜，颈软，四肢活动可。出院诊断：创伤性硬膜下出血；创伤性蛛网膜下腔出血；颞骨骨折；颅底骨折；头皮血肿；冠脉粥样硬化；胆囊结石；左侧迟发性周围性面瘫。
衢州XX医院叶某某的出院记录（住院号：XXXX）记载：入院日期：2020年1月28日，出院日期：2020年2月22日。入院情况：主诉：确诊蛛网膜下腔出血半月伴头晕2天。专科情况：神志清，口角向右侧偏，右侧脸颊稍有萎缩，伸舌稍右偏，左眼上睑痉挛，闭合不全。给予营养神经，改善微循环，纠正酸碱紊乱，中医康复理疗等对症治疗。出院状况：患者左侧颞部间歇性疼痛，口角向右侧偏，右侧脸颊稍有萎缩，伸舌稍偏右，左眼上睑痉挛，闭合不全。出院诊断：蛛网膜下腔出血；低钠血症；颞骨骨折；颅底骨折；冠状动脉硬化；胆囊结石；左侧迟发性周围性面瘫。
XX市人民医院叶某某的出院记录（住院号：XXXX）示：入院日期：2020年2月22日，出院日期：2020年3月9日。入院情况：因“外伤致左下肢乏力伴左眼睑闭合不全1月余。”入院；查体：神志清，左侧额纹消失，左眼睑闭合不全，露白0.4cm，右侧眼睑稍有下垂，左侧鼻唇沟变浅，口角右歪。辅助检查：2020年1月17日本院头颅磁共振平扫：右侧额颞叶多发挫裂伤后改变，右侧颞部硬膜下少量血肿，蛛网膜下腔少量出血；左侧颞骨骨折累及乳突，伴乳突多发积液。入院后完善各项辅助检查，肌电图检查2020年2月28日诊断意见：左面神经（眼轮匝肌）运动传导电位波幅较右侧明显降低，下降波幅达99%左右。瞬目反射：左侧R1未引出。左侧R2、右侧R2’波潜伏期延长，波幅降低。右侧R1、R2，左侧R2’波未见异常。印象：左侧面神经损害。治疗上予抗血管痉挛、改善脑功能、营养神经、缓解头晕等对症治疗，循序予综合康复治疗。出院情况：患者诉左眼视物模糊，仍有头痛头晕情况，左下肢活动能力有所好转，但自觉步行不稳。查体：左侧额纹明显变浅，左眼闭合力弱，左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，左下肢肌力5-级。出院诊断：创伤性硬膜下出血；创伤性蛛网膜下腔出血；左侧面神经麻痹；颞骨骨折；颅底骨折；冠状动脉粥样硬化；胆囊结石。
XX市人民医院叶某某2020年4月7日的门诊病历记载：外伤致颅内出血、口角歪斜2月余复查。体格检查：左侧额纹消失，左侧眼睑闭合不全，左侧鼻唇沟浅，张嘴右偏显著。左耳听力粗测下降。初步诊断：创伤性脑出血；左侧创伤性周围性面瘫；左耳创伤性耳聋；创伤性硬膜下积液。予配药。
XX市人民医院叶某某2020年5月21日的门诊病历记载：外伤致颅内出血、口角歪斜4月余复查。体格检查：左侧额纹消失，左侧眼睑闭合不全，左侧鼻唇沟浅，张嘴右偏显著。左耳听力粗测下降。初步诊断：创伤性脑出血。予配药。
XX市人民医院叶某某2020年6月11日的门诊病历记载：外伤致颅内出血、口角歪斜5月余复查。体格检查：左侧额纹消失，左侧眼睑闭合不全，左侧鼻唇沟浅，张嘴右偏显著。左耳听力粗测下降。四肢肌力、肌张力正常。初步诊断：脑挫伤。
XX市人民医院叶某某2002年6月11日的螺旋CT诊断报告记载：与2020年4月7日CT对比，右侧颞叶脑挫裂伤后软化灶形成，较前大致相仿；左侧颞骨骨折累及左侧乳突及中颅底。
XX市人民医院叶某某2020年6月22日的肌电图检测报告单记载：检测结果分析：左侧面神经颧支、额支运动神经传导电位未引出，左侧面神经口轮砸肌波幅较右侧明显降低，面神经（额支、颧支）波幅未引出，预后差。瞬目反射：左侧R1、R2、R2’波均未引出，左侧传出型异常表现。EMG：所查肌均可见少量-中等量自发电位，MUP无。三叉诱发电位：左侧SEP潜伏期较对侧明显延长。结论：左侧面神经损害，较上次2020.2相仿。左侧三叉神经损害可能。
（二）体格检查
1．鉴定检验日期：2020年6月11日；复检日期：2020年7月21日
2．鉴定检验地点： 本所检验室
3．在场人员：毛某（对方当事人丈夫）、被鉴定人亲属
4．法医临床学检验
（1）检验方法
根据SF/ZJD0103003-2011《法医临床检验规范》、SF/Z JD0103005—2014《周围神经损伤鉴定实施规范》、SF/ZJD0103006-2014《法医临床影像学检验实施规范》进行检验。
（2）体格检查
被鉴定人叶某某步行入室就检，一般状况可，意识清，查体合作，对答切题。自诉头痛、头晕，记忆力下降，家属诉左耳听力下降。
左侧面部肌肉萎缩，左侧额纹消失，左眼睑下垂，左眼闭合不全，左侧鼻唇沟变浅，左侧嘴角歪斜，伸舌左偏，鼓腮时左侧漏气。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。四肢肌力、肌张力正常。
（3）阅片所见
XX市人民医院叶某某2020年1月14日头颅CT2张（XXXX）示：蛛网膜下腔出血；左侧颞骨可见透亮骨折线，累及乳突，提示左侧颞骨骨折累及乳突；右侧上颌窦积液，右侧蝶窦积液，提示颅底骨折；左侧顶部头皮下血肿。
XX市人民医院叶某某2020年1月17日头颅MRI电子影像片（XXXX）示：右侧额颞叶见多发条片状异常信号，提示右侧额颞叶多发脑挫裂伤；右侧颞部颅板下见弧形高信号影，提示右侧颞部硬膜下血肿；蛛网膜下腔出血；左侧颞骨骨折累及乳突，伴乳突内积液。
XX市人民医院叶某某2020年6月11日头颅CT电子影像片（XXXX）示：与前片对比，右侧颞叶见小斑片状低密度影，提示右侧颞叶软化灶形成；左侧颞骨骨折后改变。
【分析说明】
根据委托材料、病历及影像资料，结合检验及阅片所见，伤残鉴定及致伤方式分析：
1．被鉴定人叶某某在2020年1月14日干活时受伤，伤后查体神志嗜睡，左侧外耳道、右侧鼻腔可见血迹，左侧颞顶部头皮肿胀，局部压痛明显，摄片示右侧额颞叶多发挫裂伤，右侧颞部硬膜下少量血肿，蛛网膜下腔少量出血，左侧颞骨骨折累及乳突，予对症支持治疗，并发迟发性周围性面瘫，予以激素营养神经等治疗，多次住院对症、康复治疗，住院期间查肌电图提示左侧面神经损害。
法医临床检验见左侧面部肌肉萎缩，左侧额纹消失，左眼睑下垂，左眼闭合不全，左侧鼻唇沟变浅，左侧嘴角歪斜，伸舌左偏，鼓腮时左侧漏气。阅提供的影像资料片示右侧额颞叶多发脑挫裂伤，右侧颞部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，颅底骨折，左侧颞骨骨折累及乳突。
面神经是人体中穿过骨管最长的脑神经，其自小脑中脚下缘出脑后进入内耳门，穿过内耳道底进入面神经管，由茎乳孔出颅，向前穿过腮腺到达面部。颞骨骨折、面部外伤可导致面神经损伤。迟发性周围性面瘫常于伤后3-7天出现，其机制是颞骨骨折线通过外耳道而使少量出血进入面神经管，血肿逐渐增大压迫面神经，或者面神经挫伤、肿胀、感染、导致面神经缺血、水肿而麻痹。被鉴定人叶某某颅脑外伤致左侧颞骨骨折，骨折线累及乳突，伤后左外耳道见血迹，伤后第四日头颅MRI提示乳突内积液，据此分析，被鉴定人叶某某存在面神经损伤的基础，符合迟发性周围性面瘫，故认为被鉴定人叶某某左侧面神经损伤与本次外伤存在直接因果关系。
综上，被鉴定人叶某某的损伤主要为颅脑损伤（右侧额颞叶脑挫裂伤、右侧颞部硬膜下出血、蛛网膜下腔出血、颅底骨折）、左侧面神经损伤、左侧颞骨骨折。上述损伤系钝性外力作用所致，人体从高处摔下可形成。
2．被鉴定人叶某某颅脑损伤，经保守对症治疗，复查片见右侧颞叶软化灶形成，目前被鉴定人诉仍存在头痛、头晕，记忆力下降等神经系统症状，故依照《人体损伤致残程度分级》标准第5.10.1.2）条之规定，构成致残程度十级。
面神经经颞骨外段进入腮腺分为五支，即颞支、颧支、颊支、下颌缘支、颈支，面神经颞支损伤，其支配的额肌麻痹，表现为伤侧额纹消失或变浅；颧支损伤，则其支配的眼轮匝肌麻痹，表现为伤侧眼裂增大，闭目较健侧差；颊支损伤，则其支配的颊肌、口裂周围肌肉（如口轮匝肌）等麻痹，表现为伤侧鼻唇沟变浅，露齿、鼓气和吹口哨动作完成较健侧差；下颌支缘支损伤，出现口角歪斜，鼓腮时口角漏气等。被鉴定人叶某某左侧面神经损伤，经保守对症治疗，结合近期肌电图检查所见，左侧面神经颧支、额支运动神经传导电位未引出，左侧面神经口轮砸肌波幅较右侧明显降低，面神经（额支、颧支）波幅未引出，提示左侧面神经颞支、颧支、颊支、下颌缘支均有损伤；目前遗留左侧面部肌肉萎缩，左侧额纹消失，左眼睑下垂，左眼闭合不全，左侧鼻唇沟变浅，左侧嘴角歪斜，伸舌左偏，鼓腮时左侧漏气的体征，与肌电图检测结果相符，即被鉴定人叶某某左侧面神经3支以上分支支配的肌肉瘫痪，属左侧大部分面瘫，遗留左眼睑闭合不全和口角歪斜，故依照《人体损伤致残程度分级》标准第5.8.1.4）条之规定，构成致残程度八级。
【鉴定意见】
1．被鉴定人叶某某的损伤主要为颅脑损伤、左侧面神经损伤、左侧颞骨骨折，上述损伤系钝性外力作用所致，人体从高处摔下可形成。
2．被鉴定人叶某某因钝性外力作用造成：颅脑损伤，遗留软化灶形成，伴有神经系统症状，评定为致残程度十级;左侧面神经损伤，大部分面瘫，遗留眼睑闭合不全和口角歪斜，评定为致残程度八级。
来源：中国法律服务网
