【案情简介】
2013年01月20日上午，杨某某（7岁）在湘潭群艺艺术培训学校学习舞蹈下腰时受伤导致急性脊髓损伤并截瘫。经北京某司法鉴定中心鉴定为一级伤残，伤残赔偿指数100%。对方当事人为明确目前的损害后果是疾病还是外伤导致的或损伤与疾病均有参与，当地法院委托浙江汉博司法鉴定中心对杨某某所受损伤的因果关系及参与度进行鉴定。
【鉴定过程】
（一）病历摘要
1．2013年01月21日～2013年01月22日中南大学湘雅医院住院病历
现病史：患者自诉1天前练舞后突然出现剑突下感觉活动障碍，无红肿热痛，双下肢麻木，无昏迷，无呕吐，无呼吸困难，就诊于湘雅医院，MRI检查提示脊髓挫伤。
专科检查：生理曲度正常，棘突无压痛，无放射痛，椎旁无压痛，无放射痛。上肢肌力：三角肌左侧5级，右侧5级；肱二头肌左侧5级，右侧5级；肱三头肌左侧5级，右侧5级；伸腕肌左侧5级，右侧5级；屈腕肌左侧5级，右侧5级；伸指肌左侧5级，右侧5级；屈指肌左侧5级，右侧5级。下肢肌力：髂腰肌左侧0级，右侧0级；股四头肌左侧0级，右侧0级；腘绳肌左侧0级，右侧0级；腓肠肌左侧0级，右侧0级；比目鱼肌左侧0级，右侧0级；胫前肌左侧0级，右侧0级；胫后肌左侧0级，右侧0级；腓骨长短肌左侧0级，右侧0级；伸肌左侧0级，右侧0级；屈肌左侧0级，右侧0级；趾伸肌左侧0级，右侧0级；趾屈肌左侧0级，右侧0级。肱二头肌腱反射：左侧正常，右侧正常；肱三头肌腱反射：左侧正常，右侧正常；桡骨膜反射：左侧正常，右侧正常；膝反射：左侧消失，右侧消失；踝反射：左侧消失，右侧消失；腹壁反射：左上消失，左中消失，左下消失，右上消失，右下消失。肛门反射：消失。髌阵挛：双侧阴性；踝阵挛：双侧阴性。Hoffmann征：双侧阴性。Babinski征双侧阴性。上肢肌张力：左侧正常，右侧正常。下肢肌张力：左侧消失，右侧消失。
影像学检查：CT示T10椎体轻度前移。MRI示T11-L1椎体水平脊髓前缘异常信号灶。
治疗经过：予脱水，营养神经，补充营养，康复等对症支持治疗。
出院诊断：急性脊髓损伤并截瘫。
2．2013年01月23日～2013年02月03日中国人民武装警察部队医院住院病历
入院情况：因“突发双下肢瘫痪伴小便失禁3天”入院。专科检查：双下肢肌力0级，双上肢肌力V级，双侧肋弓以下躯体浅感觉、深感觉障碍。腹壁反射、膝跳反射消失，病理征阴性。
影像学检查：CT示T10椎体似见轻度前移。MRI示T11-L1椎体水平脊髓前缘异常信号影。
治疗经过：予激素冲击、营养神经及高压氧治疗。
出院诊断：急性脊髓损伤（T2-T10）。
3．2013年02月04日～2013年02月21日湖南中医药大学第一附属医院住院病历
入院情况：患者因“突发双下肢瘫痪伴小便失禁15天”入院。专科检查：腰椎生理曲度平直，腰椎活动度明显受限，剑突以下感觉丧失，双下肢感觉、活动丧失。双下肢主要肌群肌力0级。双胫前肌反射减弱，腹壁反射消失，括约肌反射消失。
治疗经过：予以营养神经，活血等对症治疗。
出院诊断：脊髓损伤伴截瘫。
4．2013年02月20日～2013年04月08日中南大学湘雅二医院住院病历
入院情况：患者因“双下肢感觉、功能障碍1月余”入院。查体：T2-T10及脊旁有压痛。双上肢肌力、肌张力正常，双下肢肌张力减退，肌力0级。坐位平衡0级。左侧痛触觉自T4以下减退，T7以下消失，右侧痛触觉自T6以下减退，胸8以下消失。肛周痛触觉消失，肛门外括约肌无自主收缩。腹壁反射、膝踝反射未引出，球-肛门反射可引出，脊髓损伤评定感觉总得分98分，运动总得分50分。Barthel指数评定：总分20分，重度依赖。
治疗经过：予以胸段磁热、双下肢给予低频治疗、高压氧、截瘫肢体综合训练改善肢体功能，同时进行坐位平衡训练、翻身转移、坐起训练、大小便控制等综合康复训练；营养神经、扩血管、活血化瘀、抗感染等药物治疗。
出院诊断：脊髓损伤（T4 A级），截瘫，神经源性膀胱，神经源性直肠。
2013年04月10日～2014年12月25日北京博爱医院住院病历患者因“双下肢运动感觉伴大小便功能障碍80天”入院。
辅助检查：髓鞘碱性蛋白MBP（2013-01-28，北京协和医院）：0.01nmol/L，（参考范围≤0.55）;GM1-IgG,GD1b-IgG,GQ1b-IgG,GM1-IgM,GD1b-IgM,GQ1b-IgM（2013-01-28,北京协和医院）：均为阴性,（参考范围：均为阴性）;IgG（CSF）（2013-01-25,北京协和医院）：0.05g/L，（参考范围0.01-0.04）;IgG（S）（2013-01-25,北京协和医院）：12.7g/L,（参考范围7.00-17.00）;OB（CSF）,OB（S）,SOB（CSF）（2013-01-25,北京协和医院）：均为阴性,（参考范围：均为阴性）;弓形体IgG抗体,风疹病毒IgG抗体,巨细胞病毒IgG抗体,单纯疱疹病毒1型IgG,单纯疱疹病毒2型IgG,弓形体IgM抗体,风疹病毒IgM抗体,巨细胞病毒IgM抗体,单纯疱疹病毒1型IgM,单纯疱疹病毒2型IgM,（2013-01-25,北京协和医院）：均为阴性,（参考范围：均为阴性）。临床予进行PT、理疗、文体、心理、针灸、按摩等康复治疗，并辅以营养神经、利尿通淋等对症治疗。
出院诊断：无骨折脱位型胸髓损伤，胸7完全性脊髓损伤。
（二）法医学检验
1．检验方法
按照《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z?JD0103006-2014）对被鉴定人影像片进行阅片。
2．阅片所见
2013年01月20日中南大学湘雅医院杨某某胸椎CT三维重建片2张（片号C02130120-088）示：胸椎骨质未见明显异常。
2013年01月20日中南大学湘雅医院杨某某胸腰段MR片2张（片号0002225037）示：胸3椎体水平以下脊髓肿胀，其内可见片状异常信号影，边界欠清。
2013年01月24日中国人民武装警察部队医院杨某某胸腰段MR平扫+增强片3张（片号3090）示：胸3-脊髓圆锥段脊髓肿胀，其内未见片状T1WI高信号影,增强MR未见感染性病灶、肿瘤及血管畸形改变。
2013年02月05日湖南中医药大学第一附属医院杨某某颈胸段MR平扫片2张（片号42891）示：胸3椎体水平以下脊髓较受伤当日稍变细，其内可见片状异常信号影，边界尚清。
2014年12月09日北京博爱医院杨某某胸段MR平扫片1张（片号1406868）示：胸8-脊髓圆锥段明显变细，上胸段脊髓未见明显异常。
【分析说明】
根据现有鉴定材料，结合法医学阅片所见，综合分析认为：
被鉴定人杨某某，女，7岁，于2013年01月20日上午在学习舞蹈下腰时受伤，伤后突然出现剑突下感觉活动障碍。伤后入院查体：脊柱生理曲度正常，棘突无压痛，无放射痛，椎旁无压痛，无放射痛。双上肢肌力5级，肌张力正常；双下肢肌力0级，肌张力消失。双侧膝反射、踝反射消失，腹壁反射消失，肛门反射消失。脑脊液检查结果提示正常。伤后当天胸腰段MRI检查示：胸3椎体水平以下脊髓肿胀，其内可见片状异常信号影，边界欠清。受伤后15天，颈胸段MRI检查示：胸3椎体水平以下脊髓较受伤当日稍变细，其内可见片状异常信号影，边界尚清。受伤10个月后，胸段MRI复查示胸8-脊髓圆锥段明显变细，上胸段脊髓未见明显异常。杨某某伤后均急诊予以激素冲击、脱水、营养神经治疗，疗效不明显，预后不良。损伤后两年余，胸段脊髓损伤水平以下感觉消失，双下肢肌力均为0级，遗留截瘫伴大小便失禁。
据文献记载：国外从1982年、国内从1993年就陆续报道过关于“无骨折脱位型脊髓损伤”的病例。近年来国内儿童无骨折脱位型脊髓损伤的病例呈增长趋势，其主要原因多为舞蹈下腰所致。陈孝平主编的8年制临床医学专用《外科学》在脊髓损伤章节中表述：脊髓损伤时X线检查和CT检查可发现脊髓损伤部位的脊柱骨折或脱位,但亦有病例未见有异常,称之无放射线检查异常的脊髓损伤（SCIWORA）,
MRI技术应用以后可观察到脊髓信号强度的改变。结合本案，本中心认为：
1．其外伤原因支持脊髓损伤。无骨折脱位型脊髓损伤的发生原因多见于交通事故、高坠及跌伤，尤其在脊柱过伸、过屈时更易发生。结合本案，杨姗妮脊髓损伤属于无骨折脱位型脊髓损伤，其原因是在下腰过程中发生（脊柱过伸），其外伤史明确，故其损伤原因支持脊髓损伤。
2．其外伤机制支持脊髓损伤。儿童无骨折脱位型脊髓损伤较成人多见，其损伤机制与儿童脊柱的解剖学特点有关。儿童韧带、关节囊和椎间盘弹性较大，椎体未完全骨化，导致脊柱的活动范围大，而儿童正处于生长发育期，其脊柱周围肌力量相对薄弱，保护力量下降，再加上儿童关节突的关节面浅且几乎成水平位，脊柱的稳定性差，很容易在过伸、过屈中导致一过性移位、滑脱，而脊髓相对于脊柱而言抗拉伸力小、弹性差，再加之胸椎椎管为相应椎管中最狭窄的部分，当受到外力作用时更容易导致脊髓损伤。结合本案，杨姗妮下腰时，躯体过伸，应力主要集中在胸椎段，此时，瞬间外力增大，超出了机体的承受能力，导致脊柱的一过性移位，而造成脊髓及髓前动脉损伤（早期MR见下胸段及腰段脊髓肿胀，其内可见片状异常高信号影,中、后期MR见胸8-脊髓圆锥段明显变细，脊髓萎缩）。因此，其外伤机制支持脊髓损伤。
3．其损伤的发生、发展及转归支持脊髓损伤。被鉴定人杨姗妮 2013年01月20日上午由其姨妈送到湘潭群艺艺术培训学校学习舞蹈，下腰前一切正常（湘潭市公安局中山路派出所询问笔录佐证）， 没有证据显示存在异常表现，下腰后出现跪倒两腿无力，短期内进展迅速，导致剑突下感觉及双下肢运动功能丧失，符合脊髓急性损伤临床表现。
4．其多次影像学检查支持脊髓损伤。杨姗妮伤后行多次MRI检查其影像学特征也支持脊髓损伤（见有损伤信号影），并且2013年01月24日中国人民武装警察部队总医院杨姗妮胸腰段增强MRI，未见感染性病灶、肿瘤及血管畸形改变。
5．脑脊液检验结果不支持脊髓感染性病变。北京协和医院对杨姗妮脑脊液进行检验：“髓鞘碱性蛋白（MB）：0.01nmol/L,（参考范围≤0.055）;弓形体IgG抗体,风疹病毒IgG抗体,巨细胞病毒IgG抗体,单纯疱疹病毒1型IgG,单纯疱疹病毒2型IgG,弓形体IgM抗体,风疹病毒IgM抗体,巨细胞病毒IgM抗体,单纯疱疹病毒1型IgM,单纯疱疹病毒2型IgM,检验结果：均为阴性,（参考范围：均为阴性）。
综上分析认为，被鉴定人杨姗妮于2013年01月20日上午，在学习舞蹈下腰后导致的剑突以下感觉及双下肢运动功能丧失，应系无骨折脱位型脊髓急性损伤所致。此损伤与湘潭群艺艺术培训学校的舞蹈教学之间存关联性及直接因果关系，其损伤参与度为100％。
【鉴定意见】
被鉴定人杨某某于2013年01月20日上午，在学习舞蹈下腰后所导致的剑突以下感觉及双下肢运动功能丧失，应系无骨折脱位型脊髓急性损伤所致。此损伤与湘潭群艺艺术培训学校的舞蹈教学之间存在关联性及直接因果关系，其损伤参与度为100％。
来源：中国法律服务网
