【案情简介】
被鉴定人尹某孕39+6周入院，于2022年8月18日03时05分自然分娩。产后宫颈及阴道裂伤缝合，后阴道流血严重，纤维蛋白原测不出，进入DIC休克状态，05时20分转上级医院救治。经宫腔填塞止血术、阴道填塞、注射止血药物、大量输血等治疗，12时08分抢救无效死亡。8月19日在某解剖室进行尸体解剖。
【鉴定过程】
（一）病历摘要
1．吉林某医院住院病历记载：
尹某,女,36岁,入院日期：2022年8月17日,共住院：1天。
出院诊断：产后出血、失血性休克、DIC、子宫收缩乏力、中度贫血、妊娠期糖尿病、巨大儿、脐带绕颈、不排除羊水栓塞可能、孕5产3、孕40周、单胎顺产、盆腔包块
…停经39+6周，规律下腹痛1小时于8月17日入院。入院后常规检查，入院后结合病史、查体及辅助检查初步诊断：妊娠期糖尿病、巨大儿、脐带缠绕、孕5产2孕39+6周枕左前临产；盆腔包块。于2022年08月18日03:05自然分娩一男性活婴。见脐带绕颈一周，体重5800克，身长54厘米。胎盘、胎膜自然娩出完整，子宫下段收缩差，卡前列素氨丁三醇注射液250ug，宫颈注射后宫缩略好转，检查软产道，见宫颈后唇3点12点裂伤，长约2cm、阴道壁上壁长1cm裂伤，用可吸收线缝合，裂伤处无明显活动性出血。继续观察生命体征、宫缩及阴道流血情况。患者产后出血原因主要为巨大儿，子宫收缩乏力，3:45分开始阴道流血量增多，暗红色，给予按摩子宫，缩宫补液对症治疗，急检各项化验，患者出血凶（汹）涌，对症治疗，未见好转，迅速进入DIC，休克状态HB65g/g，纤维蛋白原测不出，出血急，进展快，迅速进入DIC状态，出现出血后积极抢救，成立抢救小组。病情危重，请示院里于5:20分转入上级医院。
2．吉林大学某医院住院病案记载：
尹某,女,36岁,入院日期：2022年8月18日,共住院：1天。
24小时内入院死亡记录：患者主因“自然分娩后阴道大量流血3小时”于2022-08-18以“产后出血、失血性休克，凝血功能障碍”收入产科。普济医院医生口述：该患孕39+6周，于今日03：05下经阴道分娩一男性活婴，体重约5500g(具体产程不详)。胎儿娩出后立刻出现阴道大量流血，为活动性出血，约500ml，给予促宫缩药物并立即检查软产道，见宫颈裂伤予以缝合，患者产后出现持续性阴道流血，血压降低并逐渐出现冷漠、烦躁、呼吸心跳加快，给予备血，并未输血。普济医院预测患者出血量约1000ml，仍有活动性出血，遂决定转入上级医院。于05：35分在普济医院医生和家属陪伴下入我院急诊外科抢救室，患者一般状态极差，意识朦胧、躁动，心率150次/分，血压测不出，下颌式呼吸，血氧85%（鼻导管吸氧）。查体：眼睑苍白，重度贫血貌，四肢湿冷，上肢皮肤及静点针眼处可见渗血及大面积淤点、瘀斑。腹部膨隆，无腹肌紧张，子宫轮廓不清，按压子宫时阴道可见少量活动性出血，稀薄淡血性，不凝血，无血块，尿管可见少量尿液，呈血性。患者自带一个静脉通路，静点复方氯化钠注射液。急诊以“产后出血、失血性休克、凝血功能障碍”收入我科。患者未入病房，直接从急诊外科抢救室平车推入第三手术室…内诊：阴道内有少量积血，阴道内壁较完整，未触及明显裂伤，宫颈6点处可触及缝线…实验室及检查结果：入急诊抢救室时采血结果：2022-08 -18血型（我院）：B型RH(+)。2022-08-18血常规（我院）：WBC28.22×10^9/L,HB52g/L,HCT:0.165,PLT116×10^9/L。2022-08-18肝功（我院）：门冬氨酸氨基转移酶28.4U/L,丙氨酸氨基转移酶5.6U/L,总蛋白26.2g/L,白蛋白14.3g/L。2022-08-18生化（我院）：尿4.16mmol/L,肌酐97.1umo1/L,钠131.4mmo1/1,氯108.0mmo1/1,钙1.74mmo1/1,二氧化碳结合力<5.0mmo1/1,葡萄糖28.3mmo1/L。2022-08-18,心电：检查所见：全心停搏：检查结论/诊断：全心停搏。诊疗经过：…患者被子上可见大量血迹，患者臀下产垫上可见大量积血，均无血块，质地稀薄。查体：眼睑苍白，重度贫血貌，四肢湿冷，上肢皮肤及静点针眼处可见渗血及大面积淤点、瘀斑。腹部膨隆，无腹肌紧张，子宫轮廓不清，按压子宫时阴道可见少量活动性出血稀薄淡血性，不凝血，无血块…床旁B超：未见明显腹腔积液，子宫偏大，子宫形态较完整，子宫腔内可见积血…立即将患者送入手术室…入室时患者一般状态极差，重度贫血貌，意识朦胧、躁动，下颌式呼吸，多功能监护显示：心率160次/分，血氧80%，血压81/66mmHg。开放静脉通路困难，颈外静脉穿刺失败，桡动脉穿刺失败，反复尝试后06：00开放右侧上肢静脉通路，再次采血备血（急备同型红细胞悬液10单位，血浆1000ml,血小板2治疗量，冷沉淀10单位)。给予升压药维持血压（去甲肾上腺素200ug泵入），静点羟乙基淀粉500ml。6:03分予插管全麻…床旁B超提示：未见明显腹腔积液，子宫偏大，子宫形态较完整，子宫腔内可见少量积血，积血主要集中在子宫下段及宫颈处。患者取膀胱截石位，给予欣母沛250微克、马来酸麦角新碱0.2毫克子宫颈肌注促进子宫收缩，给予宫腔填纱及阴道内填纱术压迫止血。同时给予纤维蛋白原2g,人凝血酶原复合物600IU静点，同时积极完善术前准备，拟行子宫切除术…06:50颈外静脉置管成功。06:54患者突然出现心跳骤停，立即进行胸外按压心肺复苏术，同时给予2%利多卡因5ml静推，肾上腺素2mg静推。06：58分开始输注同型红细胞悬液，持续输注至08:55分共输注红细胞悬液26IU。07:01患者恢复窦性心率，07：02再次出现心跳骤停,持续胸外按压心肺复苏术…向患者家属交待病情，患者出现心跳骤停，存在无法恢复自主心律可能，随时危及生命。07：03-07：06分别给予肾上腺素1mg静推4次，07：08-7：40给予机采血小板两个治疗量静脉输注。07:10给予碳酸氢钠250ml静点。07:13肾上腺素2mg静推，07:14冰帽降温脑保护，07:15、07:16、07:28、07:30各给予肾上腺素2mg静推。07:21-8:00冷沉淀10IU静脉输注，07:30-08:35输注血浆2730ml…再次床旁B超检查：未见明显腹腔积液，子宫偏大，子宫形态较完整，子宫腔内可见填塞纱布，少量积血，积血主要集中在子宫下段。取膀胱截石位，取出子阴道内及宫腔内填塞纱布，见宫颈3-6点处裂伤…流血来源于宫腔，徒手进入宫腔探查，未触及子宫破裂口，再次行宫腔填纱及阴道内填纱术，压迫止血。07:44、07:56各给予肾上腺素1mg静推，同时持续胸外按压心肺复苏术。08：00再次向患者家属交待病情，患者胸外按压心肺复苏术超过1小时，仍未恢复自主心率。患者家属强烈要求继续积极抢救。继续给予持续胸外按压心肺复苏术，大量输血等积极抢救措施。08：30-09：00多次反复向患者家属交待病情，患者生命体征无好转，瞳孔散大，无脑电波，继续抢救已无实质意义，患者家属强烈要求继续抢救患者。09：08急诊抢救室时采集的生化结果回报：尿素4.16mmol/L,肌酐97.1umo1/L,纳131.4mmo1/1,氯108.0mmo1/1,钙1.74mmo1/1,二氧化碳结合力<5.0mmol/1,葡萄糖28.3mmo1/L。考虑患者入急诊外科抢救室的时候就存在严重的酸中毒。10：55再次向患者家属交待病情后，患者家属要求停止心肺复苏和拔除气管插管，给予家属时间准备料理后事，于12：08停止胸外按压心肺复苏术，拔出气管插管，12：11心电图提示：全心停搏，宣布临床死亡。给予尸体料理。死亡原因：产后出血、失血性休克、凝血功能障碍、呼吸循环功能衰竭、多器官功能障碍综合征。死亡诊断：产后出血，失血性休克，凝血功能障碍，多脏器功能障碍综合症，呼吸循环功能衰竭，自然分娩后。
（二）法医学尸体检验
1．尸表检查所见
一般情况：女性尸体，发育正常，营养良好。全身皮肤可见多处淤点、紫癜和淤斑，双臂背侧及背部尸斑不明显。颈部及上下肢尸僵缓解。
头面部：面色苍白，口唇苍白。双侧睑结膜苍白，角膜混浊，瞳孔等大同圆0.5cm。口腔中可见有血性液体溢出，面部未见外伤等异常改变。
颈部：气管居中，皮肤表面未见损伤，可见散在瘀点。
躯干及四肢：胸廓对称，胸部正中11cm×6cm范围内可见皮肤青紫变色。腹部膨隆。左肩部和左前臂可见大片状皮肤紫癜。双下肢可见散在皮肤瘀斑，双侧侧腹股沟区可见大片皮肤紫癜。双手手背及双足背可见注射针孔。双指趾甲苍白。
会阴及外生殖器：阴道未见血液流出，阴唇未见裂伤等痕迹，阴道内可见有缝合线。肛门周围可见痔疮。
2．大体解剖所见
头部：冠状切开头皮，帽状腱膜下无出血。颅骨未见骨折，切开颞肌未见异常。打开颅腔，硬脑膜完整，硬膜外及硬膜下未见血肿形成，蛛网膜下腔未见出血。颅盖骨、颅底骨未见骨折。大脑苍白，沟回清楚，脑回宽，脑沟窄，双侧半球对称，脑室未见明显扩张，脑重778g。小脑扁桃体疝Ⅰ度。垂体表面及切面未见有出血。
颈部：皮肤及皮下组织，可见出血，血液不凝。双侧甲状腺未见肿大，舌骨及甲状软骨未见骨折。食管内无异物，周围组织可见出血。喉头无水肿，气管黏膜光滑，腔内可见有血性液体，周围组织可见出血。
胸腔检查：心前区皮肤及皮下组织出血。心脏和双肺各解剖位置正常，左侧胸腔可见有血性积液300ml。右侧胸腔可见有血性积液700ml。左侧第4、5、6肋骨骨折，右侧第5、6肋骨骨折。双肺质软，未触及结节及肿物，左肺重281克，右肺重379克，肺切面挤压可见血性泡沫样液体。心包完整，心脏重275克，主动脉瓣周径6.5cm，二尖瓣周径9.5cm，肺动脉瓣周径8.0cm，三尖瓣周径12.0cm，左心室壁厚1.2cm,右心室壁厚0.4cm。未见明显心肌坏死。主动脉轻度粥样硬化。
腹腔检查：腹腔脏器位置正常，可见有血性积液1500ml。肝脏重1148克，大小28 cm×19 cm×7cm，表面光滑，切面红黄相间色，胆囊充盈，其内可见数粒玉米粒大小、金黄色结石。脾重285克，大小17cm×11cm×4cm，切面暗红，切面脾小体不清楚。胰腺重203克，大小24 cm×5 cm×1.5cm，切面未见坏死及出血。右侧肾脏周围组织可见血肿，双肾表面被膜光滑，易剥离，左肾被膜下可见出血，双肾可见多个浆液性囊肿。左肾重118克，大小11.5cm×8cm×3cm，切面灰红色，皮髓质界限尚清，皮质厚0.5cm，肾盂黏膜光滑。右肾重110克，大小12cm×7cm×3cm，切面灰红色，皮髓质界限尚清，皮质厚0.5cm,肾盂黏膜光滑。双侧肾上腺重11克，切面未见坏死及出血。胃内容为少量未消化物。胃及肠黏膜光滑，未见溃疡等异常。
盆部和脊柱：子宫及卵巢位置正常，共重1039g，子宫增大，呈妊娠状态，子宫颈口可见缝合线。子宫肌壁厚4.5cm，黏膜0.5cm，前壁可见黏膜坏死及凝血块。膀胱内膜可见有出血点。盆腔腹膜后组织可见血肿。
3．组织学所见
心脏及动脉：心内膜未见明显异常，心肌细胞排列整齐，横纹不清。未见明显坏死心肌细胞。心肌间质组织水肿，间质血管内红细胞少。
肺脏：脏层胸膜、小叶间隔未见明显异常。肺泡间隔变窄，毛细血管内红细胞少。小血管中可见有明显的角化上皮等羊水成分。部分肺泡腔中可见有淡粉染水肿液，部分肺泡腔中可见有出血。肺组织中小血管中可见有微血栓形成。气管黏膜下层可见有出血，支气管腔中可见有坏死组织碎片。
脑：大脑蛛网膜下腔未见出血。脑实质内血管周围和神经细胞周围间隙增宽，较多淡粉染水肿液。小脑蛛网膜下腔未见异常，蒲氏细胞及颗粒细胞未见异常。垂体未见出血及坏死改变。
肾脏：被膜平直，肾小球结构清楚，部分肾小球纤维化。部分肾小管自溶明显，仅存组织轮廓。髓质血管内红细胞少。部分小血管中可见有微血栓形成。局部组织可见有肾囊肿壁结构。
肝脏：被膜光滑、平直，肝小叶结构清楚，肝细胞索排列不整齐，肝细胞胞浆淡染，细胞体积增大，部分肝细胞呈气球样变，肝细胞中可见脂肪变。肝细胞索增宽，肝窦变窄，肝窦中红细胞少，部分肝细胞发生变性坏死，汇管区小血管中可见有微血栓形成。胆囊黏膜自溶严重。
脾脏：被膜弯曲，脾中央动脉可见玻璃样变，淋巴小结清楚，红髓血窦中红细胞少。
肾上腺：皮质球状带、束状带、网状带结构清楚。髓质血管中红细胞少。
子宫及附件：子宫外膜未见异常，肌层平滑肌细胞肥大，内膜层可见出血、坏死，并可见有残存的滋养层细胞。宫颈缝合线旁组织内可见大量出血及组织坏死。卵巢组织未见异常改变。
其他脏器：甲状腺、胃肠、胰腺等未见异常改变。
4．主要法医病理诊断
（1）自然分娩后
（2）羊水栓塞
（3）弥散性血管内凝血（DIC）
（4）失血性休克
（5）脑水肿、小脑扁桃体疝Ⅰ度。
【分析说明】
根据现有鉴定材料，结合吉林中正司法鉴定所鉴定人检验所见，综合分析认为：
经对被鉴定人尹某进行系统尸体解剖、组织病理学检查，分析如下：
被鉴定人尹某孕39+6周，自然分娩，尸体解剖子宫增大，子宫肌层平滑肌细胞肥大，内膜有部分滋养层细胞残留，符合自然分娩后改变。解剖见其脑水肿及小脑扁桃体疝，就其程度来说不能说明死因。值得注意的是，解剖检见被鉴定人尹某子宫增大，宫颈口可见裂伤缝合处理，镜下所见肺脏小血管中可见有角化上皮等羊水成分，符合羊水栓塞的病理改变。另外，解剖检见被鉴定人尹某双眼睑结膜、双指趾甲苍白，镜下见各脏器呈缺血表现，符合失血性休克的病理改变。此外，被鉴定人尹某全身皮肤可见散在淤点、紫癜和淤斑；皮肤及皮下组织可见出血，血液不凝。两侧胸腔血性积液1000ml，腹腔有血性积液1500ml，气管及支气管腔内可见血性液体，双肺切面挤压可见血性泡沫样液体。右侧肾脏周围和盆腔后腹膜等处血肿形成。镜下可见肺脏局部肺泡腔出血，肺脏、肝脏、肾脏等脏器小血管中可见有微血栓形成，结合病历记载临床检查示纤维蛋白原测不出，符合弥散性血管内凝血（DIC）的病理学改变。同时未检见可以说明死因的机械性损伤、机械性窒息及其他内部器官原发性疾病的病理学形态改变。综上所述并结合案情及病历分析，被鉴定人尹某符合孕39+6周，巨大儿自然分娩后，因羊水栓塞、产后出血引发弥散性血管内凝血和失血性休克，最终导致多器官功能衰竭而死亡。
【鉴定意见】
被鉴定人尹某系因孕39+6周，巨大儿自然分娩后，羊水栓塞、产后出血引发弥散性血管内凝血和失血性休克导致多器官功能衰竭而死亡。
来源：中国法律服务网
