【案情简介】
2020年11月4日，患者滕某某因“乙状结肠肿物、结肠多发息肉”住院后，2020年11月10日行开腹手术，术后出现肠瘘、应激性溃疡、便血、感染等，于2020年12月30日死亡。
【鉴定过程】
（一）病历摘要
1．汪清县某医院住院病案摘要（病案号：XXX、XXX）：
（1）入院日期：2020年11月4日，死亡日期：2020年12月30 日，共住院56天。被鉴定人以“大便习性改变20天，发现结肠息肉7天”为主诉住院。初步诊断为“乙状结肠肿物（性质待查）、结肠多发息肉”。住院后实施“直肠全系膜切除术”及相关治疗，于2020年12月30日抢救无效死亡。
死亡诊断：失血性休克、乳酸酸中毒、直肠术后、吻合口瘘、应激性溃疡、贫血、电解质紊乱、心房纤颤。
（2）病程记录摘要：
1）2020年11月4日：老年男性，患有高血压病史、脑梗死病史、心房纤颤病史及糖尿病病史。2020年10月28日肠镜检查结果；乙状结肠见一1.2cm息肉，表面充血明显，长蒂。直肠见（距肛15.0cm处）一1.2cm×1.4cm息肉，亚蒂、表面充血明显、呈菜花样改变，予活检，附近见多个0.2cm息肉，肠镜回报为“结肠多发息肉（性质待病理）”。活检病理提示：（乙状结肠）管状腺瘤伴腺体中重度异型增生。查体：患者一般状态尚可，生命体征平稳，腹平软，未见胃肠型，移动性浊音阴性，肠鸣音尚可，肛门指诊未触及异常。
2）2020年11月5日：彩超回报：脾、胰腺实质回声均匀，肝、肾多发囊性占位，膀胱未见明显占位，前列腺内钙化灶形成。
3）2020年11月6日：临床诊断为“乙状结肠肿物（性质待查）、结肠多发息肉、脑梗死、心律失常-心房纤颤”。
4）2020年11月10日：全麻下行“直肠全系膜切除术”。术中探查见腹膜返折处见大小2.0cm×2.0cm肿物，未侵透肠壁全层，与盆壁无明显粘连，考虑恶性可能，决定行“直肠全系膜切除术”。术后，切开标本见2.0cm×2.0cm大小菜花型肿物。
5）2020年11月11日：术后第一天，患者一般状态可，引流管通畅，腹腔引流管和盆腔引流管分别见暗红色引流液20ml～30ml（至11月29日），切口无红肿及渗出。
6）2020年11月13日：切口红肿伴脓性渗出（至11月25日）。实验室检查回报：炎症指数较高。
7）2020年11月15日：复查实验室检查回报：炎症指数仍然较高，不除外吻合口瘘可能。补充诊断为电解质紊乱、低钾血症、凝血功能异常。
8）2020年11月17日：术后病理回报：管状腺瘤（高级别上皮瘤变），临床诊断更正为直肠管状腺瘤（高级别上皮瘤变）。
9）2020年11月19日：复查实验室检查回报：CRP仍高于上限值，提示患者炎症没有得到有效控制。
10）2020年11月23日：患者自诉腹胀（至11月29日），给予胃肠减压后症状暂时缓解。
11）2020年11月27日：切口红肿伴血性渗出（至12月29日）。复查实验室检查回报： PCT仍略有增高，考虑炎症所致。
12）2020年11月29日：根据腹部平片回报及灌肠液自引流口流出，补充诊断为“吻合口瘘及肠梗阻”。
13）2020年12月1日：患者自诉腹胀伴恶心、呕吐（至12月29日），腹腔引流管见暗红色引流液20ml～30ml（至12月29日），盆腔引流管见粪性物质约50ml（至12月28日）。
14）2020年12月9日：患者自诉腹胀加重、恶心、呕吐剧烈。
15）2020年12月12日：复查实验室检查回报：炎症指数仍轻度增高。
16）2020年12月28日：患者突然大量黑便、血压116/75mgHg、面色苍白、意识模糊。
17）2020年12月29日：患者乏力、头晕、皮肤苍白，胃肠减压见大量暗红色血性液体（共三次）。临床诊断为“直肠术后、吻合口瘘、应激性溃疡、贫血、电解质紊乱、心房纤颤”。
18）2020年12月30日：胃肠减压见大量暗红色血性液体，突然意识不清，呼之不应，呼吸不畅。补充诊断为“失血性休克、乳酸酸中毒”。12时55分，患者突然呼吸骤停，经抢救无效死亡。
2．鉴定意见书摘要（吉某司鉴所[XXXX]病鉴字第XX号）：
鉴定意见：被鉴定人滕某某符合因术后吻合口瘘发生急性腹膜炎、肠出血及坏死、肠梗阻、肠破裂等并发症，最终导致失血性休克及感染性休克而死亡。
（二）听证会记录摘要
1．患方陈述要点：（1）根据病程记录，术后第三天见切口红肿伴脓性渗出，证明切口已经感染；（2）院方没有对肠吻合口瘘进行第二次缝合，耽误了治疗，导致并发症死亡；（3）医生熟练掌握操作技术，术中严格遵守操作规范，可预防肠息肉术后并发症；（4）患者出现腹胀后，才开始胃肠减压，对出现腹胀、恶心、呕吐等原因未采取措施；（5）院方对开腹手术等情况，未向患方告知；（6）吻合口瘘是院方在手术中缝合处理不当所导致。
2．院方陈述要点：（1）患者因“大便习性改变20天，发现结肠息肉7天”为主诉入院；（2）肠镜回报为“结肠多发息肉（性质待病理）”，病理活检回报为“（乙状结肠）管状腺瘤伴腺体中重度异型增生”；（3）原拟行“乙状结肠肿物切除术”，见肿物在腹膜返折处，更改术式为“直肠全系膜切除术”；（4）术后病理回报为“直肠腺瘤-高级别上皮内瘤变”；（5）12月30日，胃肠减压管见大量暗红色血性液体，诊断为失血性休克。但因“AB”型血制品严重不足，不能及时补充血容量、扩容等，致抗休克治疗失败，患者临床死亡。死亡原因为“失血性休克”。
【分析说明】
综合分析病历资料、鉴定意见书及听证会记录，被鉴定人滕某某住院行“直肠全系膜切除术”后发生吻合口瘘，继而发生急性腹膜炎、肠梗阻、肠出血及坏死、肠破裂等并发症，最终导致失血性休克及感染性休克而死亡。关于本案的医疗损害鉴定，具体分析如下：
（一）医疗损害后果认定：
被鉴定人滕某某以“乙状结肠肿物（性质待查）、结肠多发息肉”为初步诊断住院后实施肿物切除术等相关治疗，最终因失血性休克及感染性休克而死亡。因此本案的医疗损害后果认定为“被鉴定人滕某某死亡”。
（二）医疗过错认定：
结合《临床诊疗指南》（中华医学会）等相关资料分析，院方在被鉴定人滕某某的诊治过程中存在如下过错：
1．院方实施的“直肠全系膜切除术”系直肠癌根治性手术操作方式，主要适应症为直肠中下部的直肠癌。而术后被鉴定人肿物病理诊断检查结果为“管状腺瘤-高级别上皮内瘤变、肿物近远端切缘均阴性及肠周围淋巴结未见肿瘤细胞等”，说明被鉴定人所患的直肠肿物系癌前病变，按诊疗常规不应按直肠癌处理。综合分析被鉴定人术前体检结果（肛门指诊未触及异常等）、病理诊断结果（管状腺瘤伴腺体中重度异型增生）、实验室检查结果（肿瘤五项结果未见异常等）、彩超检查结果（肝、肾、脾、胰腺等未见实质性占位）及术中探查结果（肝胆胰脾、腹腔及盆腔脏器未见转移结节，肿物未侵透肠壁全层，与盆腔无明显粘连），认为院方首先考虑癌前病变可能性并选择相应的手术方式进行治疗才是合理的诊疗方案，并能有效地减少扩大创伤及吻合口瘘等不良并发症发生的机会。因此院方在术前病理诊断为“管状腺瘤”、术中探查未见“浸润性癌变征象”及术前未确诊“直肠癌”的情况下，仅靠“考虑恶性可能性”等主观推测直接实施直肠癌根治术的诊疗行为不符合一般诊疗常规。再次，院方决定实施“直肠全系膜切除术”后，并没有向患方告知实施该术式可能带来的风险，也没有获取患方的知情同意，为避免不良后果的发生未能提供选择其他治疗方案的机会。
认为在手术治疗及风险告知方面，院方存在未按“诊疗常规”进行治疗及未履行“告知义务”的过错。
2．被鉴定人从2020年11月23日开始自诉腹胀，院方给予胃肠减压治疗后未见明显好转，反而腹胀伴恶心、呕吐等持续加重（至12月29日）。而院方已确诊肠梗阻（11月29日）及胃肠减压治疗无效并病情持续加重的情况下（非手术治疗症状不缓解超过48小时），并没有实施手术等更有效的治疗，使病情进一步加重。
认为在肠梗阻治疗方面，院方存在对肠梗阻的重视不够，对不良后果的发生估计不足，未能实施有效治疗措施的过错。
3．2020年12月28日被鉴定人突然大量黑便、血压下降、面色苍白及意识模糊，之后胃肠减压见大量暗红色血性液体（29日三次、30日一次）。结合肠梗阻、肠出血及坏死、肠破裂等临床和法医病理诊断分析，胃肠减压后见大量暗红色血性液体的情况符合肠梗阻加重而导致的肠坏死及肠破裂出血。而院方对出血情况分析欠佳，肠破裂出血误诊为应激性溃疡出血（12月29日），未实施再次手术等相应的抢救措施。再次，院方发现大量黑便及暗红色血性液体（胃肠减压管）时，应预见失血性休克等不良后果的发生，并为抗休克治疗提前做好输血等准备。而院方对出血预后估计不足，没有准备足够的血制品，12月30日抢救时未能及时补充血容量，导致抗休克治疗失败。
认为在肠破裂出血及抗休克治疗方面，院方存在对肠破裂出血的原因及预后分析不足，导致误诊误治及抗休克治疗失败的过错。
4．被鉴定人术前CT报告为“乙状结肠与直肠交界处占位性病变”、肠镜检查报告为“直肠（肛距15.0cm）见1.2cm×1.4cm息肉，予活检”，而活检病理检查报告为“（乙状结肠）管状腺瘤伴腺体中重度异行增生”、术前诊断为“结肠肠肿物”及拟行手术为“结肠肿物切除术”；术中确认肿物位置为腹膜返折处，大小为2.0cm×2.0cm，而术后病理检查报告中肿物大小为1.5cm×0.8cm等。分析上述，院方在病案资料记录中存在肿物的部位及大小描述不一致的情况，认为院方存在书写病历不够严谨的不足。
综上所述，院方在被鉴定人滕某某诊治过程中存在违反“诊疗常规”和“病历书写基本规范”的过错及未尽到“特殊注意义务”和“告知义务”的过错。
（三）医疗过错与医疗损害后果之间因果关系及参与度认定：
根据医疗过错分析结果，认为院方违反“诊疗常规”及未尽到“特殊注意义务”和“告知义务”的过错与被鉴定人滕某某死亡（损害后果）之间存在因果关系。
综合分析被鉴定人已患有手术适应症（直肠肿瘤）、吻合口瘘为直肠肿瘤切除术的并发症等情况，认为院方的过错在医疗损害后果的发生中起到了主要作用。
【鉴定意见】
院方在被鉴定人滕某某诊治过程中存在过错，其过错与被鉴定人滕某某死亡之间存在因果关系，医疗过错为主要作用。
来源：中国法律服务网
