【案情简介】
患者宋某（已故）与二原告（宋某峰、宋某辉）系父子关系，2011年4月1日被鉴定人宋某因阵发性心前区疼痛加重入被告医院治疗，4月1日13时30分行冠状动脉支架置入手术。4月3日5时34分患者死亡，经原告委托某司法鉴定中心鉴定，被告诊疗有过错，且与死亡有因果关系。现吉林某某医院提出重新鉴定。
【鉴定过程】
吉林某某医院宋某住院病历复印件记载：入院日期：2011年4月1日 09：19，出院日期：2011年4月3日05：34。主诉：阵发性心前区疼痛6年，加重6小时。现病史：缘于6年前无明显诱因出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，疼痛同时向咽喉及左肩背部放散，无大汗，无胸闷、气短，无心悸，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，休息约3-5分钟后疼痛缓解。曾就诊于当地医院，行心电图、心脏彩超、心肌酶等检查，诊断为“冠心病，不稳定型心绞痛”，给予相应内科药物治疗（具体用药不详）后，患者病情好转出院。此后上述症状时有反复，多于劳累及情绪激动后发作，约每年发作3-5次，因不严重影响日常生活及工作，患者未具体诊疗。10小时前无明显诱因上述症状加重，呈压榨性疼痛，疼痛同时向咽喉及左肩背部放散，伴大汗、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血及黑便，无胸闷、气短，无咳嗽、咳痰，就诊于当地医院，行心电图、心肌酶等检查诊断为“冠心病，急性冠脉综合征”，给予相应内科药物治疗（具体用药不详）后病情好转。现为求进一步诊治遂来我院。病程中五咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀，无发热、盗汗及咯血，无头痛、抽搐，无肢体活动及意识障碍，无眩晕及耳鸣，无视力障碍，无腹泻、便秘，饮食及睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。既往史：慢性胃炎病史50年，间断自行应用胃粘膜保护剂治疗，现仍时有胃痛、胃部不适。糖尿病病史6年，空腹血糖最高达11.0mmol/L，未规律应用降糖药物，未具体监测血糖。高血压病史2年，血压最高达160/100mmHg，未规律应用降压药物，未具体测量血压。否认青光眼病史。无肝炎、结核等传染病及其接触史。无食物及药物过敏史。无外伤史，无输血史。入院时查体：血压130/80mmHg，口唇无发绀，颈静脉无充盈。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音，心前区无异常隆起各瓣膜听诊区未闻及杂音，无额外心音及心包摩擦音。肝、脾肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查：床头18导联心电图示：窦性心律，不正常心电图，下壁、后壁心肌梗死。空腹血糖示：10.10mmol/L。监测血糖示餐后血糖均波动于20.00mmol/L左右。心肌酶示：谷草转氨酶：132U/L；谷草转氨酶同工酶：47.8U/L；肌酸激酶：1226U/L；肌酸激酶同工酶：45.4U/L；乳酸脱氢酶：436U/L；α-羟丁酸脱氢酶：315U/L。心肌标志物示：肌钙蛋白65.41ng/ml；肌红蛋白1056.20.ng/ml；肌酸激酶同工酶41.10ng/ml。血常规示：中性粒细胞百分比：78.8%；淋巴细胞百分比：16.1%；红细胞计数：3.63x1012/L；血红蛋白含量96g/L，红细胞压积29.9%。初步诊断：高血压病3级（极高危险组），高血压性心脏病，缺血性心脏病，急性下壁、后壁心肌梗死，泵功能I级，2型糖尿病，慢性胃炎，贫血。给予控制饮食、扩冠、抗血小板聚集、抗凝、调节血脂、调节血压、调节血糖、改善微循环、稳定动脉粥样硬化斑块、保护胃粘膜、抑制胃酸分泌、对症治疗。并行急诊PCI术，于2011年4月2日11：00患者餐后突然出现恶心、呕吐、呕血，非喷射状，呕暗红色血约100ml，伴胃痛，呕吐物潜血试验经过2次检查均为阳性。补充上消化道出血的临床诊断，停用全部增加出血风险的药物，并给予局部口服凝血酶、抑制胃酸分泌、保护胃粘膜、对症治疗。患者于4月2日夜间反复出现胸闷、心悸、气短、心前区不适，心电监护提示阵发性心动过速，给予胺碘酮静点后室速消失，但仍时有偶发房早。复查床头心电图示：窦性心律，不正常心电图，下壁、侧壁心肌梗死，不除外广泛前壁损伤改变，多发房性期前收缩。患者心电图提示广泛前壁损伤样改变，考虑有再发急性心肌梗死的可能，但患者同时合并上消化道出血，无法行急诊PCI术及静脉溶栓治疗。复查床头心电图示：异位心律，不正常心电图，心房纤颤，下壁、广泛前壁、侧壁心肌梗死。结合心电图机心肌酶学改变，可明确患者病情突然出现变化为再发急性心梗、心源性休克所致。患者急性肾功能不全为心源性因素所致。患者于4：20再度出现呼吸、心跳停止、血压消失，大动脉搏动触不到，立即再次给予持续胸外按压，请麻醉科会诊行气管内插管、简易呼吸器辅助呼吸、气管内吸痰治疗。同时反复给予肾上腺素、碳酸氢钠、尼可刹米、阿托品、多巴胺等抢救药物。患者抢救无效，宣布临床死亡。死亡时间：05：34.直接死亡原因：心源性休克、呼吸、心脏骤停。
2.2011年4月1日（13：30分）行“冠状动脉造影及临时起搏器、支架置入术”。显示：左、右冠状动脉走行及分布正常，各冠状动脉血管内膜均不光滑，左主干末端狭窄约50%，前降支近中段至远段弥漫性长病变，多处狭窄约90%，第一对角支近段狭窄约80%，第二对角支近段至中段弥漫性长病变，狭窄程度70%-80%，回旋支细小中段狭窄约70%，右冠状动脉近段狭窄约50%，后降支开口狭窄约60%、中段狭窄约80%、远段狭窄约90%，左室后支近段闭塞。…选择Rinato导丝顺利通过左室后支近段闭塞病变至血管远端，选择2.0x20mm的Sapphire球囊置于左室后支近段，分别以8.8个大气压扩张球囊，造影见左室后支远端显影，左室后支近段狭窄部分解除，选择2.5x14mm的Excel支架置于右冠状动脉远段后三叉处及左室后支近段，以12各大气压扩张支架，造影见支架扩张充分，狭窄病变完全解除，后降支血流未受影响，远端血流TIMI Ⅲ级。术毕，术中顺利，患者无不适。
【分析说明】
根据委托人提供的医疗书证资料，综合分析如下：
1．被鉴定人宋某因阵发性心前区疼痛6年，加重6小时于2011年4月1日 09：19入院。既往慢性胃炎病史、糖尿病病史、高血压病史。入院时查体：血压130/80mmHg，口唇无发绀，颈静脉无充盈。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音，心前区无异常隆起各瓣膜听诊区未闻及杂音，无额外心音及心包摩擦音。肝、脾肋下未触及。双下肢无水肿。行心电图、空腹血糖、监测血糖、心肌酶、心肌标志物、血常规检查，诊断为高血压病3级（极高危险组），高血压性心脏病，缺血性心脏病，急性下壁、后壁心肌梗死，泵功能I级，2型糖尿病，慢性胃炎，贫血。给予控制饮食、扩冠、抗血小板聚集、抗凝、调节血脂、调节血压、调节血糖、改善微循环、保护胃粘膜、抑制胃酸分泌对症治疗。并急诊（2011年4月1日13：30分）行冠脉造影、经皮冠脉腔内血管成形术及冠脉内支架植入术治疗。2011年4月3日5：34分抢救无效，宣布临床死亡。
2．吉林某某医院（以下简称医方）对被鉴定人宋某的诊断明确。
依据提供的材料记载，被鉴定人患有多种慢性疾病，根据其临床表现和相关的心电图、空腹血糖、监测血糖、心肌酶、心肌标志物、血常规等检查，诊断为“缺血性心脏病（急性心肌梗塞）、高血压病、糖尿病、慢性胃炎、贫血”，对此，医方的诊断是准确的。
3．医方对被鉴定人宋某的治疗方案选择正确，但存在一定过失。
被鉴定人宋某入院后医方给予扩冠、抗血小板凝集、抗凝，调节血压、血脂、血糖，抑制胃酸等治疗，并给予急诊冠脉造影、冠状动脉内支架术的治疗也是正确的。冠脉支架是治疗急性心梗的有效方法，但手术的风险性也很大；而及时采用溶栓治疗也是治疗急性心梗的有效方法，此法相对风险性小。根据被鉴定人宋某的年龄、身体素质、疾病情况等方面的考虑，医方在选择治疗方案时，应当将患者的病情、采取何种医疗措施、存在何种医疗风险等如实告知患者及其家属。对于可能影响身体机能甚至危及生命的，需要患者及其家属在知晓其病情并了解该医疗行为风险的基础上，作出是否同意该医疗措施的决定。从提供的资料中，未见有医方关于对被鉴定人宋某采取保守溶栓治疗方面告知的记载。故此，医方在诊疗行为中对被鉴定人宋某病情的知情同意、风险告知方面存在一定的过失。
其次，医方对被鉴定人宋某行冠脉支架手术的准备时间过长，从提供的资料记载，被鉴定人宋某从就诊到入院手术治疗，经历时间过长，耽误了治疗。被鉴定人是2011-04-01 9：19入院，一般性治疗是9：30开始的，13：30方进入导管室进行介入治疗，这中间整整是3个小时，准备的时间过长，不利于被鉴定人的救治。而被鉴定人宋某病情危重、复杂，治疗上存在矛盾，需要权衡兼顾、顾此失彼，医方对被鉴定人病情发展预见不足。2011-4-2 11：00被鉴定人呕吐物中有少量暗红色陈旧性血，医方立即停用所有抗凝药物，这必然增加再发急性心梗的几率。上消化道有少量出血应加大止血措施，不一定必须停用所有抗凝药。
4．因对被鉴定人宋某未做尸体解剖，从提供的资料分析，被鉴定人宋某的死亡原因为冠脉支架术后发生的并发症，再次发生急性心梗（广泛前壁、侧壁），并发心律失常、心源性休克死亡。被鉴定人宋某系70岁以上的高龄病人，身体机能差，病情危重、复杂，在接受冠脉支架手术后出现并发症，再次发生急性心梗而死亡，此系医方的医疗行为促发被鉴定人宋某的病情加重，使其加速死亡，丧失了一定的生存机会。故此，医方的医疗过错行为与被鉴定人宋某的死亡存在一定的因果关系
5．医方诊断、治疗正确，但被鉴定人高龄、在多种慢性病的基础上，突发急性心梗，虽做了冠脉支架治疗，但术后又发生了严重的并发症（再次心梗、心律失常、心源性休克），救治无效而死亡。医方治疗过程中，虽有不足，对病情恢复有一定影响，不足以导致死亡，但也不能肯定完全救治成功。故此，医方的医疗过错行为在导致被鉴定人死亡的后果中承担诱发、加重的次要作用。
【鉴定意见】
1．吉林某某医院在对被鉴定人宋某的医疗行为中存在一定的过错。
2．吉林某某医院的医疗过错行为与被鉴定人宋某的死亡存在一定的因果关系。
3．吉林某某医院的医疗过错行为在导致被鉴定人宋某死亡的后果中承担诱发、加重的次要作用。
来源：中国法律服务网
