【案情简介】
20XX年X月X日X时许，田某某上完厕所后，在某市看守所监室内发病，送某市人民医院抢救治疗无效后，于当日死亡。
【鉴定过程】
（一）检验过程
接受鉴定委托后，我们对送检材料进行了文证审查，依照GA/T 147-2019《尸体检验技术总则》、GA/T 168-2019《机械性损伤尸体检验规范》、GA/T 150-2019《机械性窒息尸体检验规范》、GA/T148-2019《法医学 检材提取、固定、取材及保存规范》等相关标准，于20XX年X月X日在某市法医鉴定中心，对田某某尸体进行解剖检验。经过认真分析、讨论，达成一致意见，制作本鉴定文书。
（二）尸表检验所见
衣着情况：已着新衣。
尸表检验（基本情况）：男性解冻尸体一具，尸长173.0cm，黑发夹杂白发，顶部发长约4.0cm。发育正常，营养中等。尸斑呈暗紫红色，位于尸体背侧未受压部位，指压不褪色。双眼睑皮革样变，双侧球、睑结膜苍白，双侧眼球凹陷，双侧角膜重度混浊，双侧瞳孔不可窥入。双侧外耳道内未见明显异常。翻动尸体时，双侧鼻腔内见淡红色血性液体流出。四肢及胸腹部散在腐败静脉网。
头面部：颜面部污黑，皮肤组织广泛皮革样改变。双侧外耳廓污黑，局部呈皮革样改变。
颈项部：颈部皮肤呈污黑色改变。
躯干部：右胸前部近锁骨中线位置见24.0cm×（1.5～4.0）cm类方形擦伤印痕，已皮革样变。左侧季肋区见14.0cm×7.5cm类三角形擦伤印痕，已皮革样变，其内见腐败静脉网。腹部见尸绿形成。
四肢部：双侧手指甲床重度紫绀。双侧手掌呈污黑色改变。右膝见2.0cm×2.5cm陈旧性瘢痕。双足掌面呈污黑色改变。
会阴部：阴囊呈污黑色改变，局部皮革样变。
（三）解剖检验所见
头部：冠状切开头皮，头皮下未见出血，双侧颞肌未见出血，打开颅腔，颅盖骨未见骨折，硬膜下及硬膜外未见血肿。打开颅腔，硬膜下及硬膜外未见血肿。沿颅骨锯线剪开硬脑膜及大脑镰前端，将其向后牵拉与蛛网膜分离，蛛网膜下腔未见出血。全脑重1399.7g，全脑组织自溶，脑组织瘫软，脑回增宽，脑沟狭窄，蛛网膜下腔变窄，脑表面见血液坠积，呈暗红色，质地较软，表面湿润。双侧颈内动脉、基底动脉及其分支未见明显异常改变。福尔马林固定液固定后，见全脑组织软化，呈糊状，呈灰白色改变、疏松，皮质与白质界限不清。撕掉颅底硬脑膜，颅底未见骨折。颞骨岩部无出血，各脑室未见异常。
颈项部：常规沿颈正中纵行切开颈部皮肤，逐层分离颈部皮肤、皮下及肌肉组织。皮下组织及颈部肌群未见损伤。甲状软骨、环状软骨、舌骨等无骨折，其周围软组织未见出血。咽喉腔通畅无异物。食管腔通畅，气管腔内未见异常。
胸腔：常规沿胸、腹正中纵行切开皮肤，胸壁脂肪厚1.3cm。分离皮下组织及肌肉组织，胸腺萎缩，胸骨未见骨折，双侧肋骨未见骨折，左侧第三、四肋间肌近锁骨中线位置处见出血，右侧二、三、四肋间肌、胸大肌及胸小肌近锁骨中线位置见出血（与右胸前侧皮肤方形擦伤印痕相对应）。沿肋骨与肋软骨交界处内侧约1.0cm处逐一切断肋骨及肋间肌，探查双侧胸腔，双侧胸腔均见少量淡红色冰晶样物质。纵隔居中、无移位。打开心包腔，心包腔见暗红色清亮液体约5.0ml，心包与心脏无粘连。原位剪开肺动脉主干，肺动脉及肺动脉分支内未见异常。
心脏：重610.1g，心外膜光滑，未见破裂，右心室显著扩张，右心室及左心室前壁被大量脂肪组织覆盖包裹。沿血流方向剪开心脏，见右心室壁见大量脂肪组织，呈淡黄色改变，左心室腔面见乳头肌和肉柱明显增粗。左心室厚2.0cm，右心室厚0.8cm，室间隔厚1.5cm。三尖瓣周径13.0cm，二尖瓣周径7.5cm，肺动脉瓣周径10.0cm，主动脉瓣周径7.5cm。左侧冠状动脉前降支、旋支及右侧冠状动脉粥样硬化，管腔狭窄，狭窄程度均达Ⅱ级。
双肺：左肺重497.3g，大小24.0cm×13.0cm×4.5cm；右肺重666.5g，大小21.0cm×13.0cm×5.5cm。双肺被膜光滑，呈暗紫红色改变，双肺切面淤血。
腹腔及盆腔：打开腹腔，腹壁脂肪厚2.7cm。大网膜原位，皱缩，向上腹部移位，大网膜及肠系膜表面散在点状钙皂样物质。腹腔内各器官位置正常。探查见肝脏、脾脏、肾脏无破裂出血。肠管积气，膨隆，轻度自溶，肠管管壁表面散在大量点状霉斑样物质。沿胃大弯剪开胃，胃内见大量黄褐色液体食糜，量约500.0ml。
局部胰腺：重37.6g，胰腺自溶，表面散在大量点状霉斑样物质。
肝脏：重1570.9g，大小24.0cm×14.0cm×9.0cm，质软，表面散在大量点状霉斑样物质，肝脏局部呈污秽绿色改变。
脾脏：重162.3g，大小13.5cm×9.0cm×3.0cm，脾脏被膜紧张，表面散在大量点状霉斑样物质，切面淤血。
肾脏：左肾重160.0g，大小10.0cm×7.0cm×4.0cm；右肾重140.4g，大小9.0cm×6.5cm×4.0cm；双肾质硬，表面凹凸不平，散在大量点状霉斑样物质，切面肾皮质变薄，皮髓质界限模糊。
胃：表面散在大量点状霉斑样物质。
病理组织学检验
脑：脑组织结构疏松呈空网状改变，部分神经细胞核固缩、神经细胞及胶质细胞变性、坏死，部分神经元消失，小血管及毛细血管扩张，周围间隙增大，小脑颗粒层细胞变性坏死，细胞数量减少，蒲肯野细胞呈红色神经元改变，部分细胞核消失，尼氏体消失。
心脏：右心室壁及室间隔节段性心肌萎缩、消失，被脂肪组织和纤维组织取代，脂肪组织中残留心肌细胞束，呈团、索状分布，心肌细胞萎缩，局部呈凝固性坏死，局部心肌细胞断裂，心外膜下见大量脂肪组织，并向下伸展到肌束或肌纤维之间，右心室心肌间质脂肪浸润达心肌膜的2/3以上，室间隔左心室心肌间质脂肪浸润达心肌膜的1/3-2/3，心外膜见大量脂肪组织，心肌膜层见心肌间质明显纤维化，伴脂肪组织浸润，心肌细胞凝固性坏死，呈强嗜酸性改变，左心室局部心肌细胞呈波浪样及嗜酸性改变，部分心肌肌浆溶解。左侧冠状动脉及右侧冠状动脉管壁增厚，内膜下纤维组织增生斑块形成，斑块处内膜纤维增生增厚，呈玻璃样变，管腔狭窄，狭窄程度均达Ⅱ级。
肝：组织自溶，肝索断裂、结构破坏，肝小叶结构消失，肝细胞核固缩，有的核膜破裂或细胞膜边界模糊不清。
脾：组织自溶，红髓与白髓结构模糊不清，脾血窦皱缩，脾索断裂、结构破坏，脾小动脉玻璃样变。
肺：双肺肺泡上皮细胞自溶，肺泡内含有均质红染浆液和少量红细胞。支气管粘膜上皮细胞脱落、破坏，肺毛细血管扩张淤血。
肾：肾小球毛细血管袢皱褶、增厚，部分肾小球固缩、硬化，呈玻璃样改变，肾间质纤维结缔组织增生。肾小管上皮细胞核大部分消失，有的胞浆溶解脱落，基底膜显得清晰。
胃壁：组织细胞自溶。
胰腺：组织细胞自溶，余未见明显异常。
病理学诊断：
1．脂肪心：右心室及室间隔心肌病（广泛性心肌脂肪浸润，右心室壁达心肌层2/3以上、室间隔达心肌层1/3～2/3）；
2．高血压性心脏病
（1）部分肾小球硬化；（2）脾小动脉硬化；（3）左心室壁增厚（2.0cm）、心脏重量增加（610.0g）；（4）心肌间质纤维化；
3．冠状动脉粥样硬化：左侧冠状动脉及右侧冠状动脉狭窄均Ⅱ级；
4．肺淤血、肺水肿；
5．脑水肿；
6．多器官自溶。
【分析说明】
（一）根据尸检及法医病理学检查结果，被鉴定人田某某体表及内部脏器未见致死性损伤，故可以排除其因机械性损伤直接作用导致死亡。
（二）根据尸检及法医病理学检查结果，被鉴定人田某某口、鼻部无捂、压痕迹，舌骨、甲状软骨未见骨折，咽喉腔通畅无异物，气管腔通畅无异物，胸腹部未见压迫痕迹，故可以排除其因机械性窒息直接导致的死亡。
（三）根据尸检及法医病理学检查结果，被鉴定人田某某心脏重量增加，左心室壁肥厚，左心室腔面见乳头肌和肉柱明显增粗，右心室显著扩张，右心室及左心室前壁被大量脂肪组织覆盖包裹，镜下见心外膜下见大量脂肪组织，并向下伸展到肌束或肌纤维之间，右心室壁及室间隔节段性心肌萎缩、消失，被脂肪组织和纤维组织取代，脂肪组织中残留心肌细胞束，呈团、索状分布，左心室心肌膜层见心肌间质明显纤维化，伴脂肪组织浸润，心肌细胞凝固性坏死，呈强嗜酸性改变。可明确被鉴定人田某某存在脂肪心（右心室及室间隔心肌病广泛性心肌脂肪浸润）、高血压性心脏病。
（四）脂肪心是指心外膜下的过多脂肪组织组织间隙的心肌深层浸润，压迫心肌纤维，使之变性、萎缩、甚至消失。病变常累及右心室，也可累及左心室、室间隔，但多以右心室为著。心肌脂肪浸润对机体的影响与其浸润的深度和范围有关。根据心肌层内脂肪组织浸润范围和深度分为三级：⑴ 轻度 脂肪组织浸润深度在心肌层外1／3范围内；⑵中度 脂肪组织浸润深度在心肌层外2／3范围内；⑶重度 脂肪组织浸润深度达心内膜下。中度以上多容易发生急死现象。
（五）被鉴定人田某某存在脂肪心（右心室及室间隔心肌病广泛性心肌脂肪浸润）、高血压性心脏病等严重心脏病病变基础，心肌细胞结构破坏、功能异常，使得心肌整体收缩功能减弱，后负荷增高，进而导致心室射血能力减低，心肌供血不足，机体通过心脏自身的一些代偿机制（Frank-Starling机制、神经内分泌代偿机制）等尚能维持一般的心脏功能负担，但这些机制的代偿能力是有限的，随着心肌损害加重，心肌储备能力显著减弱，一旦心脏负荷稍加重，心脏失去代偿能力而发生急性心力衰竭死亡。
（六）综上所述，被鉴定人田某某符合脂肪心合并高血压性心脏病致急性心力衰竭死亡。
【鉴定意见】
被鉴定人田某某符合脂肪心合并高血压性心脏病致急性心力衰竭死亡。
来源：中国法律服务网
