【案情简介】
刘某孕期B超发现胎儿（孙某某）盆腔内囊性回声，孙某某出后B超示：盆腔囊性包块，于2020年5月X日入住某市妇女儿童医院，入院诊断为腹腔占位，卵巢畸胎瘤?5月X日行腹腔镜下卵巢畸胎瘤取出术+右侧残留输卵管结扎术，术后家属对诊断及术式存疑，诉至法院，要求对孙某某术中所取组织进行病理鉴定：1、明确输卵管断端是扭转还是手术牵拉或者手术刀切割导致断离；2、明确卵巢组织是新鲜活体组织还是扭转坏死失活组织，如果为坏死失活组织，坏死发生时间；3、明确“卵巢畸胎瘤”的性质（良性或恶性）。
【鉴定过程】
（一）病历摘要
1．某市妇女儿童医院2020-2-XX超声检查报告单记载：
姓名：刘某（孙某某之母）
超声提示：宫内妊娠，单活胎，ROA；胎儿右侧腹腔囊性占位可疑。
2．某市妇女儿童医院2020-4-XX彩色多普勒检查报告单记载：
姓名：孙某某
检查所见：子宫大小约15X6mm，左侧卵巢大小约20X14mm，盆腔偏右侧探及囊性包块，大小约43X33mm，边界尚清晰，壁略厚，内透声欠佳，边缘处可见少许分隔。右侧卵巢未确切探及。
检查意见：盆腔囊性包块，畸胎瘤可能。
3．某市妇女儿童医院2020-5-XX至2020-5-XX住院病历记载：
姓名：孙某某，性别：女，年龄：2月10天。
主诉：母亲孕31周B超发现患儿腹腔占位至今。
现病史：患儿母亲孕31周时B超发现胎儿盆腔内囊性回声，生后B超示：盆腔囊性包块，畸胎可能，卵巢来源？，生后随访至今，平素无恶心、呕吐，无发热等不适。今于我院就诊，门诊以“腹腔占位 卵巢畸胎瘤?”收入我科。
体格检查：T36.4℃，P97次/分，R22次/分，Wt6.6kg，疼痛评分0分。专科检査：神志清，精神反应可，腹部略膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无压痛，肝脾未及，未及包块，叩诊呈鼓音，肠鸣音5次/分。
初步诊断：腹腔占位，卵巢畸胎瘤?
手术记录：手术开始时间：2020-05-XX 10：50，手术结束时间：2020-05-XX 11：20，术前诊断：腹腔占位，卵巢畸胎瘤?术后诊断：右侧卵巢占位 畸胎瘤并坏死脱落？手术名称：腹腔镜下卵巢畸胎瘤取出术+右侧残留输卵管结扎术。手术经过、术中出现的情况及处理：探查右侧附件见输卵管末端为残端，盆腔偏左有一肿物，大小约4×3cm，囊性为主，呈棕黄色，内含液体，肿物表面可见部分似输卵管伞组织，术中诊断：右侧卵巢占位 畸胎瘤并坏死脱落？于右侧子宫角处结扎右侧输卵管，将标本置于标本袋内自10mmTrocar口完整取出。清点器械纱布无误，拔除Trocar，自脐部切口放置止血防粘连纱布，碘伏反复消毒切口后逐层关腹，无菌敷料覆盖切口。手术完毕，手术顺利，麻醉满意，出血约2ml。术后患儿生命体征平稳，安返病房。标本患儿家长看过后送病理组织学检查，术后将术中情况详细告知患儿家长。
出院诊断：右侧卵巢占位 畸胎瘤并坏死脱落？
（二）检验方法
依据《法医学 病理检材的提取、固定、取材及保存规范GA/T 148-2019》等行业标准，于2021年3月X日起对被鉴定人孙某某送检组织进行法医病理常规肉眼检查并取材、制作蜡块、制片、行常规组织切片、HE染色、免疫组化染色以及显微镜下组织学观察。
（三）大体检验：
送检已固定条索状连同囊状组织一块，囊状组织大小3.9cm×2.9cm×0.5cm，表面暗紫色、光滑，囊内空虚，囊内中央部分呈紫黑色，内壁表面欠光滑；条索状组织大小2cm×0.7cm×0.2cm，与囊状组织连接，呈暗紫色，表面光滑。
（四）病理组织学检查
囊状组织：表面被覆间皮，其下为纤维包裹性坏死、钙化结节，伴散在出血，免疫组化染色示：inhibin（-），Calretinin间皮（+），D2-40间皮（+），WT-1间皮（+）。
条索状组织：近中央可见单层立方上皮构成的微囊腔（腺管状结构），周围可见平滑肌组织及纤维血管组织，免疫组化染色示：腺上皮Ber-EP4（+），CK7（+），ER（-），PR（-），PAX-8（-），Vimentin（-），PAX-2（-），管周平滑肌SMA（+），最外层被覆的间皮Calretinin（+）。
（五）病理诊断
囊状组织：非卵巢间质，未见各级卵泡，符合网膜附件（腹腔游离体）；条索状组织：符合午非氏管残余剩件。
【分析说明】
1．依据被鉴定人孙某某2020年4月XX日彩色多普勒检查见：子宫大小约15×6mm，左侧卵巢大小约20×14mm，盆腔偏右侧探及囊性包块，大小约43×33mm，边界尚清晰，壁略厚，内透声欠佳，边缘处可见少许分隔。右侧卵巢未确切探及。检查意见：盆腔囊性包块，畸胎瘤可能；2020年5月XX日下腹部CT检查见：右侧下腹腔可见一液性为主占位性病变。边缘可见条状钙化影，边界较清晰，大小约27×40mm，检查诊断：右侧下腹部占位性病变，畸胎瘤?不除外来源于右侧卵巢。以及2020年5月XX日入住某市妇女儿童医院后的相关检查及实施的腹腔镜下卵巢畸胎瘤取出术+右侧残留输卵管结扎术探查右侧附件见输卵管末端为残端，盆腔偏左有一肿物，大小约4×3cm，囊性为主，呈棕黄色，内含液体，肿物表面可见部分似输卵管伞组织的情况，鉴定人认为：被鉴定人孙某某腹腔占位的诊断明确。
2．依据孙某某胎儿期、出生后临床检查、术中所见及送检组织的病理组织学检验情况，鉴定人认为：送检的被鉴定人孙某某组织为腹腔游离体和午非氏管残余剩件，而非卵巢组织或卵巢畸胎瘤。结合既往其母产前B超发现腹腔占位，生后B超示：盆腔囊性包块，以及镜下所见送检组织为纤维包裹性坏死、钙化结节，表面被覆间皮的情况，判断该组织为来自右侧附件的午非氏管残余剩件，自然脱落至盆腔后被腹膜包裹形成，非扭转、手术牵拉或手术刀切割导致断离。
3．一些组织仅存于胚胎期，到胎儿发育的晚期则逐渐萎缩、退化、消失，这些组组织如果出生后仍然存在，就称为胚胎发育剩件或残留组织。午非氏管（wolffian管）又称中肾管，如果在受精后第13周之前没有受到睾酮刺激，即开始不可逆转的退化。结合提供检材镜下所见坏死、钙化情况，该残余剩件因退化萎缩、血供不均，在孙某某胎儿时期已发生坏死。
【鉴定意见】
送检的被鉴定人孙某某组织为腹腔游离体和午非氏管残余剩件，非卵巢组织或卵巢畸胎瘤。该组织为来自右侧附件的午非氏管残余剩件，在其胎儿时期已发生坏死，并自然脱落至盆腔后被腹膜包裹形成，非扭转、手术牵拉或手术刀切割导致断离。
来源：中国法律服务网
