【案情简介】
夏某，男，2004年出生。因交通事故外伤致左髋部疼痛，肿胀，左腹股沟15cm伤口，流血5小时，于2011年6月23日入某市中心医院住院治疗，当日在全麻插管下行左腹股沟清创缝合+骨盆骨折外固定支架固定术，术后恢复良好，于2011年8月3日出院。2012年9月14日夏某在外院B超提示“右肾不显影”，2012年9月15日某市中心医院CT示“右肾及右肾动脉缺如”，后于2013年11月7日至11月9日在湖南省某医院住院治疗。夏某家长怀疑右肾缺如系医院手术中“偷盗器官”摘除，遂与院方产生医疗纠纷，在医学会进行医疗事故技术鉴定“无法定性”。为明确交通伤及医疗行为与夏某右肾萎缩之间的因果关系，人民法院委托本中心进行法医临床司法鉴定。
【鉴定过程】
（一）病历摘要
1．某市中心医院病历摘录（住院号×××）：
入院时间：2011年6月23日。外伤致左髋部疼痛，肿胀，左腹股沟15cm伤口，流血5小时。家属诉患者约5小时前不慎被车撞伤，左髋部疼痛不止，活动受限，局部肿胀，无恶心呕吐，无畏寒、发热，无呼吸困难。送往当地医院治疗，行X片检查诊断为骨盆髂骨骨折，可见深红色血尿，予对症支持治疗。因患者出现休克症状，为求进一步治疗，遂急送入我院。患者受伤以来，精神食欲欠佳，意识清楚，大便未解。查：T 35.8℃，P 148次/分，R 26次/分，BP测不出，神志模糊，呼之能应，急性病容，被动体位，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，腹平坦，腹软，全腹无压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音可，4-5次/分。专科情况：右下腹可见擦伤，右下腹呈青紫状，全腹无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肝脾肋下未扪及，肠鸣音弱，左腹股沟可见15cm伤口，深致（至）皮下肌层，有少量流血，右髂部髂前上棘、髂后上棘淤青，可扪及骨擦感及反常活动。门诊资料：外院CT报告脾脏包膜下血肿，胃胀气，腹膜后血肿。X线：骨盆骨折、右髂骨翼骨折。入院诊断：失血性休克、骨盆骨折、腹内脏器损伤待排。6月23日超声：双肾轮廓清，外形规则，大小正常，双肾实质回声正常，光点分布均匀，双肾集合系统未见明显结石光团及分离暗区。提示脾脏内侧混合回声区，性质来源待定，肠道回声？血肿？其他？右侧胸腔积液；下腹部不均匀回声区，性质待定，血肿可能性大，其他待排；腹腔内严重积气。2011-06-23普外会诊：诊断考虑①骨盆骨折、腹膜后腹壁血肿;②腹内脏器损伤待排：脾破裂？肾挫伤？胰腺损伤？等。建议请泌尿外科会诊。泌尿外科会诊单（日期未填）：外伤后肉眼血尿，左侧睾丸疼痛请泌尿外科会诊。会诊结果：外伤后一过性肉眼血尿，目前排尿通畅，尿清亮，自诉尿频，无尿急尿痛，同时伴左侧阴囊疼痛，体查：左侧睾丸触痛明显。诊断：①左侧阴囊疼痛查因：急性附睾炎？睾丸挫伤？②尿路感染。
于6月23日在全麻插管下行左腹股沟清创缝合+骨盆骨折外固定支架固定术，2011-06-23输B型血500ml+12U，术毕转ICU病房治疗。
6月24日CT：所示肝、胆、脾、胰及双肾形态密度未见异常改变。诊断印象：右肺中叶渗出性病变；肠腔积气积液，结构紊乱；腹腔少量积液。6月25日肾功能：肌酐117umol/L（参考范围25-110），尿素13.3mmol/L（参考范围2.5-7.1）。7月9日尿常规：潜血2+，（镜检）红细胞20个/ul。6月28日、7月2日、7月30日肾功能正常。于2011年8月3日出院。出院时一般情况可，无其他特殊不适，双下肢活动可，无功能障碍。出院时最后诊断：失血性休克、骨盆骨折、腹内脏器损伤、会阴部撕裂伤并睾丸突出。
2．湖南省某医院病历：
住院时间：2013年11月7日至11月9日。发现右肾缺失1年余。查：下腹部两侧可见四个钉孔疤痕，左侧腹股沟可见陈旧性手术疤痕，肾区无叩击痛。CT：右肾基本缺如，右肾区条片状密度影考虑未发育成的少许右肾结构。于11月8日在静脉全麻+气管插管下行输尿管镜探查+右侧输尿管逆行插管造影术。逆行泌尿系造影：右肾盂肾盏、输尿管及膀胱依次显影，右肾盂肾盏体积较小，肾盏杯口较平，输尿管全程显影，未见扩张；膀胱充盈一般，大小、形态正常，壁光整，未见明显充盈缺损及龛影。静脉肾盂造影：右肾及输尿管未见显示。出院诊断：右侧肾萎缩。
（二）听证情况
2014年8月25日上午，湖南省芙蓉司法鉴定中心组织召开鉴定听证会，听取医患双方及交通事故肇事方陈述，其争议的焦点是：右肾是缺如还是萎缩及其形成的原因。
（三）法医学检验
1．体格检查
夏某步行入鉴定室,神清语利,左侧腹股沟可见长12cm条形瘢痕，双侧髂嵴和髂前上棘可见散在小条状瘢痕（外固定钉孔遗留瘢痕）。右侧腰大肌处可见片状瘢痕为引流切口遗留，腹部平软，无压痛及反跳痛。
2．阅片所见
（1）某市中心医院2011年6月24日胸部CT（纵隔窗）及上腹部CT平扫片示：双侧胸腔见液性密度灶，以右侧明显，右下肺见节段性实变不张征象，右肾位置较左侧略高，体积比左侧稍大，右肾皮髓质交界似欠清晰，右肾盂、肾盏见斑片状稍高密度灶，边缘较模糊，右侧腰大肌（双肾平面）轮廓欠清晰，部分层面密度欠均匀。
（2）某市中心医院2012年9月15日腹部CT增强及CTA示：右肾及右肾动脉均未明确显示，左肾形态、大小及强化大致正常，延时扫描未见右输尿管显示，右侧腰大肌较左侧腰大肌明显纤细改变。
（3）湖南省某医院2013年11月8日静脉尿路造影片示：左肾盂肾盏及输尿管、膀胱内均见高密度造影剂充填，形态、位置及边缘大致正常。右肾、右输尿管均未见显示。
（4）湖南省某医院2014年11月22日全腹部MR平扫及增强片示：右肾及右肾动脉未见明确显示，左肾体积稍大，信号、位置及强化未见异常，右侧腰大肌较左侧纤细，脾脏内见斑片状长T1短T2信号，未见强化，脾稍大。
【分析说明】
（一）夏某2011年6月23日因交通事故受伤，某市中心医院临床诊断其原发性损伤为骨盆骨折、会阴部裂伤，伴有失血性休克。本次鉴定经阅该院2011年6月24日上腹部CT平扫片，其右肾及右腰大肌影像学改变提示右肾挫伤及右腰大肌损伤，胸部CT（纵隔窗）示双侧胸腔积液并右下肺节段性肺不张。病历记载患者入院后有肉眼血尿，受伤两周后于7月9日尿常规检查仍有潜血2+，（镜检）红细胞20个/ul，因此右肾挫伤诊断成立。
（二）患者入院后经CT、B超检查双肾存在，院方实施的手术为左腹股沟清创缝合低负压引流+骨盆骨折外固定支架固定术，虽病历中无手术记录，但从实施该手术所涉及的部位及手术入路看，难以伤及肾脏，因此医源性肾损伤可以排除。
（三）患者2012年9月15日在院方CT检查及以后多次检查右肾及右肾动脉均未见显影，右腰大肌呈萎缩改变，但湖南省某医院逆行泌尿系造影检查示右肾盂肾盏、输尿管及膀胱依次显影，右肾盂肾盏体积较小，肾盏杯口较平，输尿管全程显影，未见扩张，符合右肾萎缩的影像学改变。
（四）分析认为，患者交通事故致伤后存在右肾及右侧腰大肌损伤，加之失血性休克（重度）致肾脏贫血，具有肾脏功能减退直至萎缩的病理基础，也可能由于肾动脉内膜损伤后继发性动脉血栓形成致肾脏缺血而萎缩，因此交通事故致肾损伤、失血性休克等是右肾萎缩的主要原因。
（五）肾脏损伤患者经过积极的非手术治疗和密切的临床观察，其中大部分患者病情可以渐趋平稳，血尿停止，肿块缩小，并发症少，一般无重大后遗症。患者入院后院方未行尿常规检查，CT检查阅片欠仔细，漏诊右肾挫伤，从而未制订并实施绝对卧床休息、定期复查尿常规、双肾CT扫描等检查及针对性的治疗措施，其医疗行为存在过错，对患者预后有一定的不利影响，与其此后右肾萎缩之间可以存在一定的因果关系。
【鉴定意见】
夏某本次交通事故与右肾萎缩之间存在因果关系，系主要因素；某市中心医院在为夏某诊疗过程中漏诊右肾挫伤，影响其治疗，与其右肾萎缩之间存在一定的因果关系，系次要因素。
来源：中国法律服务网
