【案情简介】
王某，男，54岁，因交通事故受伤于2017年10月24日入院，入院查体：神清，后枕部一约3cm伤口，深达头皮皮下。左额部见一约3cm伤口，深达皮下，可见异物。耳鼻口腔无异常分泌物。胸廓无压痛。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，心腹未见异常。腰背部见多处皮肤挫擦伤痕。腰椎左侧局部压痛。右小腿胫前一约3cm伤口。深达肌肉，可见骨断端外露，右足背动脉搏动正常，左踝肿胀，压痛。入院后完善有关检查。予头部额部右小腿清创缝合术，于2017年11月09日行右侧胫骨交锁钉腓骨1/3圆钛钢板内固定左侧内踝钛螺钉内固定术。患者2017年11月2日因“上腹部疼痛”行胸腹CT检查提示脾破裂，即转入内一科急诊手术，行脾切除术+自体脾移植术，患者取平卧位,术野皮肤及会阴部用1%聚维酮碘液消毒，铺无菌布;取左肋缘下切口约15cm,切开皮肤、皮下组织、肌层、腹膜,入腹探查：腹腔积血液及血块共约1500ml ,脾脏肿大,脾上极内血肿并包膜破裂;吸净积血及血块,患者外伤后9天,血暗红,不考虑回输自体血;直视下迅速分别切断、结扎脾结肠韧带、脾肾韧带、脾膈韧带、脾胃韧带,利用脾蒂钳钳扎脾蒂并切断,脾蒂远端用7#丝线绑扎后再缝扎,检查无松脱及出血,彻底止血;抹净腹腔,检查胃、十二指肠、小肠、大肠、肝、胆及腹膜后等未见损伤及出血,未见食物残渣及粪渣;取自体脾片7小块(约1×2×0.2cm大小)植于大网膜内;胰尾部覆盖可吸收止血纱,脾窝置多孔胶管一条于左侧腹引出固定。出院诊断：脾破裂并出血。
【鉴定过程】
（一）鉴定材料的选取、使用：
提取并使用被鉴定人及家属提供的所有与本次鉴定相关的病历及影像材料。
（二）检验方法：
按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011)对被鉴定人进行检验，并告知委托人鉴定风险、申请回避等有关事项。按照《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006—2014 )进行法医学阅片。
（三）使用的仪器设备：
法医临床鉴定常规检查器械。
（四）检查情况
检查时间：2018年4月2日。检查人员：谢武中、冯龙。
检查所见：被鉴定人王某拄拐，在家人帮助步入检查室，神清语明，查体合作；左腹见11cm×0.1cm斜形手术瘢痕，腹软，压痛（±），反跳痛（＋），未及明显包块；左小腿下段内侧见2cm×0.7cm、2.6cm×0.5cm两处瘢痕，左内踝稍肿胀，可见螺钉外露，未见渗血渗液，左踝关节活动度正常；右膝见3.8cm×0.6cm瘢痕，右小腿下段见环形绷带包扎，右足肿胀，触痛（＋＋），右踝关节活动受限，肢端感觉、血运正常。
（五）阅片
1．2017年11月2日鹤山市人民医院王某CT片（ID：25463）（图1）示：脾前后径132.2mm，宽径104.6mm，胃稍受压，提示脾肿大；脾周被膜下见新月形高密度影征象，脾实质受压变平，脾内斑片状高信号影混杂，提示脾挫伤伴脾周积血，脾内血肿形成。
2．2018年4月5日鹤山市人民医院王某CT片（ID：37572）（图2）示：脾切除术后，脾区未见完整脾组织影。
【分析说明】
（一）文证审查和伤病关系
对委托方提供的所有资料进行文证审查，根据医院病历和检查所见，2017年10月24日，被鉴定人王某因交通事故致伤腰背部、右小腿等全身多处入广东鹤山市人民医院，2017年11月2日因“上腹部疼痛”行CT检查提示脾破裂，即转内一科行脾破裂行脾切除术+自体脾移植术，创伤性迟发性脾破裂通常是外伤后，脾中央或被膜下破裂，其被膜尚完整，出血缓慢，出血量少，而出血量达一定程度，可在两周内转为真性脾破裂而大出血而伴随上腹部疼痛等症状出现，根据手术记录单记录，其腹腔内积血呈暗红色，符合迟发性脾破裂并出血的病程变化，结合伤后病情演变规律、疾病转归的情况和法医影像学阅片检查，被鉴定人王某“脾破裂并出血”诊断成立。本次交通事故依据被鉴定人病历有明确记录其腰背部遭受过钝性外力，且无二次损伤记录，被鉴定人王某迟发性脾破裂出血的损伤与本次事故存在直接因果关系。委托方提供的病历资料结合法医学检查结果，损伤部位与病历资料记录一致。
（二）伤残程度
1．被鉴定人王某因迟发性脾破裂并出血，开腹探查腹腔血液及血块共约1500ml，脾脏肿大，脾上极内血肿并包膜破裂，有脾切除手术指征，行脾切除+自体脾移植治疗，结合病史和法医阅片检查，王某脾区未见完整脾组织影，行脾切除术的损伤明确，术中虽实施脾组织块移植入腹腔的操作，脾组织正常结构破坏，视为脾切除，依据《人体损伤致残程度分级》标准第5.8.4.2）之规定，成年人脾切除术后，构成八级伤残。
2．被鉴定人王某右胫腓骨中下段开放粉碎性骨折，目前右足仍疼痛肿胀，右踝关节活动受限，治疗尚未终结，建议待治疗终结并作一定康复锻炼后，如存一定功能丧失再行补充鉴定。
【鉴定意见】
被鉴定人王某因交通事故致迟发性脾破裂并出血，右胫腓骨中下段开放粉碎性骨折，损伤部位与鉴定材料记录保持一致，此损伤与交通事故之间存在直接因果关系，其行脾切除术构成《人体损伤致残程度分级》八级伤残。其右胫腓骨骨折建议待治疗终结并作一定康复锻炼后，如存一定功能丧失再行补充鉴定。
来源：中国法律服务网
