【案情简介】
据委托书记载：仙游县医疗纠纷人民调解委员会受理调解处理患者陈某某与仙游县某医院医疗纠纷案，经患方申请和医患双方协商并选定，我所进行“1、针对仙游县某医院对陈某某的医疗行为与陈秀治损害结果是否存在因果关系、是否存在过错过失及参与度进行鉴定；2、陈某某的伤残等级和护理期进行鉴定。”我所于2020年07月22日到仙游县医疗纠纷人民调解委员会办公室内开听证会并正式受理。
【鉴定过程】
（一）检验方法：按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人进行检验，按照《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006—2014 ）进行法医学阅片。
（二）使用的仪器设备：法医临床鉴定常规检查器械。
（三）检查情况：检查时间：2020年07月22日。检查地点：陈某某家中。在场人员：本所法医及助理，仙游县医疗纠纷人民调解委员会工作人员，医院医务工作者，陈某某及其家属。
一般情况：仰卧于家中床上，神清，体型消瘦，营养差，回答切题，但口齿不清，对左下肢摔伤情况能回忆，口语表达不清。
交谈：问：有几个小孩。答：有1男2女（答对）；问：什么时候受伤，能说出是农历正月，目前不能起床，大小便在床上，小便上尿管。问：大便时是否知道。回答：不知道。
家人代诉：现在吃饭、大小便均在床上进行，小便需用导尿管和导尿袋，大便不能控制，什么时候来时，她自己也不知道，需为她在床上清理。
查体：头颅未见畸形，面部未见明显异常，假牙在位，伸舌左偏，臀部正中可见瘢痕遗留（认为是褥疮愈合后），左大腿上段见切口愈合瘢痕，右侧肢体有不自主性舞动，以右上肢较明显，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力0～2级以下，会阴部导尿管在位，肛门括约肌未见明显收缩。躯体及四肢极度消瘦。
（四）阅片：阅片所见与临床诊断相符。
【分析说明】
（一）关于脑梗塞的描述
1、脑梗塞是因脑部血液供给障碍，缺血、缺氧导致局限性脑组织缺血缺氧性坏死或软化。
2、脑梗塞发生的原因通常有：①血管壁病变：动脉硬化、动脉炎、先天异常、血管损伤；②血液成分改变：血液粘稠度增高、凝血机制异常；③血液动力学故障：心房纤颤、心肌梗塞、低血压、高血压等具有引起血液动力学故障的基础性疾病。
（二）医方在围手术期有不足之处。
1、未进一步行头颅MRI检查，以便更灵敏地观察脑梗塞情况。
2、患者陈某某术前及术后血红蛋白和白蛋白均低，术前及术后可考虑及时补充上述成分，以提高机体对手术的赖受能力。
因此认为，医方在围手术期的诊疗过程有不足之处。
（三）关于陈某某术后发生脑梗塞的原因分析
1、右额叶脑梗塞是发生在围手术期。陈某某在某年02月18日行“左股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA内固定术”之前有脑内双侧基底节区和脑多发腔隙灶和脑萎缩，没有表现出明显的临床症状；某年02月20日早上查房时，其家人代诉陈某某精神差、食欲状态差、左侧肢体无力，此时距离手术结束时间约42小时，查头颅CT显示右额叶出现“新鲜梗塞灶”。因此，可明确陈某某的右额叶梗塞是发生在术后42小时内，在围手术期。
2、陈某某的机体手术赖受能力差。陈某某在受伤前已经患有高血压、冠心病、无症状性脑梗塞、低蛋白血症、贫血等原发性疾病；同时，左股骨粗隆间粉碎性骨折，明显增加了脑梗塞面积进一步增加或再发脑梗塞的风险，其机体手术赖受能力差。
3、手术本身具有血栓形成的风险。手术必然造成局部细小血管损伤，损伤的细小血管可形成血栓顺血流进入脑血管，能造成局部大脑区域出现急性脑梗塞；而手术后是否有手术部位深静脉血栓的形成，与围手术期的术前准备和术后处理有密切关联性。
因此认为，陈某某的右额叶发生脑梗塞的原因是在既往存在基础性疾病的基础上，医方围手术期不足的诊疗过程诱发而出现。
（四）仙游县某医院对陈某某的医疗行为（过程）与陈秀治损害结果是否存在因果关系及参与度分析。
医疗注意义务是医疗过程中的一种法定义务，不重视医疗危险注意义务亦导致过失行为。医务人员对病人所发生的疾病及疾病的治疗引起生命健康上的危险性，具有预见和防止的义务，本案中患者陈某某在手术之前有导致脑梗塞并表现出现应临床体征和症状的多种疾病，再次发生脑梗塞并表现出临床症状的风险高，医方在围手术期的不足属于对注意义务的重视不够，属于医疗过错。该过错能够导致陈秀治新的脑梗塞出现并表现出临床体征和症状的优势性相对于自身基础性疾病若，即，如果没有医方的过失行为，患者陈某某居于基础性疾病的存在，在手术后发生这一损害结果的盖然率依然很高，因此，将医方在围手术期诊疗过程的不足与损害后果之间界定为诱发性因果关系，其损伤参与度建议在15%-25%之间（以提供调解或法庭审判参考）。
（五）关于伤残等级鉴定
陈某某脑梗塞后主要遗留：1、左侧肢体肌力0～2级以下，依据《人体损伤致残程度分级》第5.2.1.3条，评定为二级伤残。2、右侧肢体肌力4级，依据上述标准第5.5.1.5条，评定为五级伤残。3、小便失禁、大便有功能障碍，依据上述标准第5.5.1.10条，评定为五级伤残。?4、因肢体瘫痪，其左股骨粗隆间骨折的伤残等级未能体现，不再为此单独评定伤残等级。
（六）关于护理期限评定
陈某某的伤残等级评定为二级、五级、五级伤残，其护理依赖程度可达到完全护理依赖，其护理期限为终生需要护理。
【鉴定意见】
（一）仙游县某医院对陈某某的医疗行为存在过错，该过错与陈某某损害结果存在诱发性因果关系，其过错参与度建议在15%-25%之间（以提供调解或法庭审判参考）。
（二）陈某某左侧肢体肌力2级以下评定为二级伤残，右侧肢体肌力4级评定为五级伤残，大小便功能障碍评定为五级伤残。
（三）陈某某的护理期限评定为终生护理。
