【案情简介】
被鉴定人覃某（女，25岁）于2014年1月30日15时50分因“停经9月余，阴道流血1小时”住某市人民医院，诊断：“G1P0 G39W 先兆临产”，某市人民医院经被鉴定人及家属同意后予以阴道试产；23时10分，覃某阴道流液，量100mL，呈黄绿色；23时17分，覃某突然口吐白沫，意识障碍，呼之不应。于2014年1月31日01时16分经抢救无效死亡。2014年2月3日覃某丈夫曾委托广西XX司法鉴定中心对覃某进行尸检后结论为：符合羊水栓塞死亡。为查明案件事实，人民法院委托我中心进行上述委托鉴定事项的司法鉴定。
【鉴定过程】
（一）某市人民医院覃某住院病历
入院时间：2014-01-30 15:50。死亡时间：2014-1-31 01:16。
主诉：停经9月余，阴道流血小时。
入院情况：末次月经：2013年4月30日，预产期2014年2月7日；胎动时间：4M+；孕妇入院有不规则下腹痛，阴道少许血性粘液。既往孕0产0，有“胃病”史。
入院体检：T:36.8℃，P:96次/分，R:20次/分，BP:114/74mmHg，神清，心肺听诊未见异常，腹软，腹隆起如孕月大小，可触及胎体胎肢，不规则宫缩，无压痛，双下肢无水肿。产检：宫高34cm，腹围95cm，胎心音140次/分，头先露，已入盆，先露S-3，宫颈软，消失100%，宫口扩张0cm，胎膜未破。盆骨外测量：24-26-19-8.5cm，骨盆内测量：骶岬不突，骶尾弧度可，尾骨不翘，坐骨棘间径10cm。
辅助检查：产科彩超（2014-1-30）：晚孕、单胎、头位，（双顶径100mm，头围约352 mm，腹围349mm，股骨长71mm，羊水指数约160mm）；胎儿脐带绕颈壹周；右肾集合系统分离；胎儿脐动脉S/D值在正常范围；胎儿生物物理评分9分（扣呼吸样运动1分）。
入院诊断：孕1产0孕39周先兆临产。
诊疗及抢救经过：
入院后根据孕妇宫高、腹围及胎儿双顶径估计胎儿体重约3200g，孕妇骨盆测量正常，可选择阴道试产，经行分娩方式谈话，选择阴道试产，并给予完善相关检查及观察血压、胎心音、宫缩、宫口大小、先露高低、胎膜等产科情况。
2014年1月30日16时：胎心音130次/分，宫缩持续20秒，间歇2-3分钟，弱，宫口未开，先露S-3，胎膜存。
孕妇入院后主治医师查房，孕妇诉时有腹痛，无阴道流血流液。自觉胎动正常。产检同入院，指示孕妇骨盆测量正常，根据孕妇宫高、腹围及胎儿双顶径估计胎儿体重约3200g，目前无明显胎儿窘迫，有阴道试产条件，但阴道试产过程会出现羊水栓塞、胎盘早剥、DIC、产后出血、死产、新生儿难产、窒息等。阴道试产为动态观察过程，如合并产程异常、胎儿窘迫等产科指证则随时需行剖宫产终止妊娠。告知孕妇及家属病情，征询分娩方式，孕妇及家属知情，选择阴道试产，目前孕妇现有不规则宫缩，注意观察产程进展，必要时予肌注盐酸哌替啶调整不协调宫缩。遵嘱执行。
1月30日16:44胎心率监护图形显示：CST阴性（10分），显示宫缩间隔2分钟左右，持续30秒左右。17时50分：胎心音130次/分，宫缩持续20秒，间歇3-4分钟，弱，按医嘱给予哌替啶100mg肌注。19:50血凝血功能检查报告:血浆纤维蛋白原（FIB）5.37g/L(参考值2-4)↑，血浆D-二聚体：2.10ug/mL(参考值0-1.8)↑，余未见异常。23时10分孕妇出现阴道流液，湿透内裤，呈黄绿色，量约100mL，验PH试纸显示蓝色，考虑自然破膜，测胎心音约148次/分，律齐，宫缩20秒/2-3分，强度弱，测孕妇血压134/89mmHg。23时15分孕妇诉手脚麻木，立即予开放静脉通道，予羟乙基淀粉氯化钠注射液500mL静滴。23时17分孕妇突然出现口吐白沫，意识障碍，呼之不应，全身皮肤见多处花斑样紫绀，测血压63/35mmHg，心率50次/分，考虑羊水栓塞，予清理呼吸道，地塞米松注射液20mg静推，给氧，罂粟碱注射液30mg+10%葡萄糖注射液10mL静推，告知孕家属病情，立即转重症监护室抢救。同时通知科主任蒋XX主任医师、科副主任卢XX副主任医师、李X湘副主任医师、总值班秦X梅护士长、医务科科长陈X频副主任医师、院领导陆XX书记，紧急启动院内急救小组成员达到ICU参加抢救。于23:23到达ICU，患者呼吸、心跳停止，全身紫绀，血压、血氧测不出，未闻胎心音，立即经口气管插管接呼吸机通气治疗，床旁心电监护，持续胸外心脏按压，并间隔3分钟反复推肾上腺素1mg，予以多巴胺80mg+生理盐水100mL升压，快速滴注5%碳酸氢钠补碱，分别于23:25、23:55静推地塞米松20mg，于1月31日00:15静推罂粟碱注射液30mg+10%葡萄糖注射液10mL，急诊床边B超提示：晚孕，死胎，胎儿脐带绕颈壹周。经上述抢救后，于1月31日01:16患者呼吸、心跳仍未恢复，未触及大动脉搏动，瞳孔散大、固定，直径7mm，对光反射消失，心电监护示全心静止，心电图示死亡心电图，于1月31日01:16临床死亡。
死亡原因：羊水栓塞，呼吸循环衰竭。
死亡诊断：羊水栓塞可能；呼吸循环衰竭；孕1产0孕39周先兆临产；胎膜早破；宫内死胎。
（二）广西XX司法鉴定中心覃某鉴定意见书
尸斑呈暗红色，位于尸体背侧未受压部位。．．．．．．唇黏膜紫绀，双手指甲床紫绀。．．．．．．左侧第4-5前肋骨折，骨折端出血不明显。双侧胸腔无积液、积血，两肺饱满，暗红色。肺动脉未见凝血块。心包完整，心脏无破裂出血，表面未见出血点．．．．．．宫腔内见一尸长50.0cm男性胎儿，已死亡。
法医病理学诊断：（1）肺羊水栓塞，肺气肿样改变，局部肺出血。（2）脑水肿，脑毛细血管见透明血栓。（3）局部心内膜、心肌间质出血。（4）脑、心、肺、肝、脾、肾等器官急性淤血。（5）死胎。
总IgE检验
从覃某的心脏血液中检出总IgE4.60IU/mL。（参考值：成人≤4.60IU/mL）。
分析说明：①根据法医学尸体解剖检验和病理学检验所见，覃某肺较多间质血管内见板层状角化上皮，符合肺羊水栓塞的病理改变。另检见尸斑浓厚，唇黏膜、指甲床紫绀，脑、心、肺、肝、脾等器官急性淤血，脑毛细血管内见透明血栓等急性循环呼吸功能衰竭、休克的病理改变。结合案情分析，覃某符合羊水栓塞死亡。②根据法医学尸体解剖检验和病理学检验所见，覃某左侧第4-5前肋骨折符合抢救时心外按压所致其余部位未见暴力性损伤、出血、骨折，颈部未检见扼、勒痕，舌骨、甲状软骨未见骨折，喉、气管、支气管未检见异物堵塞，各组织器官未检见嗜酸性粒细胞增多反应，血液总IgE检验结果正常，可排除覃某因机械性损伤、机械性窒息、过敏反应导致死亡。
鉴定意见：覃某符合羊水栓塞死亡。
【分析说明】
根据委托方提供的原告、被告双方提交的鉴定材料，本中心分析认为：
1．被鉴定人,女，25岁，2014年1月30日15时50分因“停经9月余，阴道流血1小时”入院，某市人民医院诊断被鉴定人孕1产0孕39周先兆临产并给予完善相关检查、严密观察产科情况和阴道试产等处理符合产科常规。根据被鉴定人的宫高、腹围及胎儿双顶径估计胎儿体重约3200g，结合被鉴定人骨盆测量正常，给予选择阴道试产是正确的，并履行了相关的告知义务。
2．根据2014年1月30日16时的产程记录：宫缩持续20秒，间歇2-3分钟，弱；16：44胎心率监护图形显示：CST阴性（10分），显示宫缩间隔2分钟左右，持续30秒左右。结合宫缩的频率、以及入院时宫颈管已完全消失，分析认为被鉴定人已临产。1月30日23：17，被鉴定人在胎膜自然破膜后仅7分钟突然出现口吐白沫、意识障碍、呼之不应、全身皮肤多处花斑样紫绀伴血压骤然下降、心率骤然减慢，并迅速出现呼吸心跳停止和胎心消失，经采取多种措施抢救无效母胎死亡；死亡后尸体解剖病理报告，被鉴定人肺较多间质血管内可见板层状角化上皮，符合肺羊水栓塞的病理改变，并且存在尸斑浓厚，唇黏膜、指甲床紫绀，脑、心、肺、肝、脾等器官急性淤血，脑毛细血管内见透明血栓等急性循环呼吸功能衰竭、休克的病理改变。结合以上临床病理资料分析认为：被鉴定人及其胎儿死亡的直接原因是被鉴定人孕足月临产后胎膜自然破膜诱发羊水栓塞引起急性呼吸循环功能衰竭。被鉴定人羊水栓塞的发病具有起病突然，进展迅速，病情凶险的特点，与被鉴定人自身体质和病情的特殊性有关，与某市人民医院的医疗行为没有因果关系。
羊水栓塞（amniotic fluid embolism）是指分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、肾功能衰竭或突发死亡的分娩严重并发症。发生于足月妊娠时产妇死亡率高达70%～80%。近年研究认为,羊水栓塞的核心问题是过敏反应,建议命名为“妊娠过敏反应综合征”。【参见《妇产科学》/乐杰主编.－北京：人民卫生出版2005年6月第6版第227～228页】。
3．某市人民医院在被鉴定人突发羊水栓塞后立即为其采取清理呼吸道、地塞米松注射液静推、给氧、罂粟碱注射液配液静推、气管插管接呼吸机通气治疗、持续胸外心脏按压、反复注射肾上腺素与多巴胺、心肺复苏等措施进行抗过敏、纠正呼吸循环功能衰竭、改善低氧血症、抗休克等抢救及时正确，符合羊水栓塞的抢救处理原则。
4．某市人民医院为被鉴定人采取的各项诊疗抢救措施没有发现过错。
【鉴定意见】
1．被鉴定人及其胎儿死亡的直接原因是被鉴定人孕足月临产后胎膜自然破膜诱发羊水栓塞引起急性呼吸循环功能衰竭,与某市人民医院的医疗行为没有因果关系。
2．某市人民医院为被鉴定人采取的各项诊疗抢救措施没有发现过错。
来源：中国法律服务网
