【案情简介】
2016年8月27日晚，甘某驾驶二轮摩托车在某县某路中心线右侧行车道行驶时撞上行车道上因施工开挖的一深坑及周围障碍物而摔倒受伤，伤后被送入医院住院治疗，现已治疗终结。为查明案件事实，某法院委托广西公明司法鉴定中心对甘某伤残等级和护理依赖程度进行法医临床鉴定。
【鉴定过程】
据某县人民医院病历（住院号：534851）记载：
（一）住院日期：2016年8月27日～2017年4月7日。
患者甘某，男，52岁，因“致伤头面部及全身多处疼痛约2小时”。于2016年08月27日入院，入院查T: 35.6℃； P: 70次/min; R: 20次/min; BP: 113/79mmHg。 神清，精神差，GCS评15分，枕部头皮挫伤，局部红肿压痛。左额部及颜面部多处挫擦伤，渗血，左额面部见一处不规则裂伤，活动性出血，伤口探及一0.5×0.4cm石块。 右上臂见一3×4cm挫擦伤，渗血、压痛。左肩部皮肤挫伤，渗血、压痛。双侧小腿多处散在挫擦伤，渗血、压痛。双侧瞳孔等大等圆，直径2. 5mm,对光反射灵敏，耳廓无畸形，鼻道、双侧外耳道及口腔均无异常分泌物，额纹及鼻唇沟对称，无变浅;口唇无紫绀。颈软无抵抗，四肢肌力V级，肌张力正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。头颅CT检查:脑池、脑沟有高密度影，右侧额叶班片状高密度影，脑室系统未见异常，中线结构居中。右侧颞骨乳突部骨结构中断，颞枕缝增宽。颅面骨未见骨折。
患者入院后病情仍进行性加重，烦躁不安、抽搐并很快出现昏迷，急查头颅CT示右额叶大量脑出血破入脑室系统。CT检查过程中出现右侧瞳孔散大，直径约4.0mm,左侧瞳孔直径约1.0mm,对光反射消失，并逐渐出现呼吸浅弱，意识继续下降，肢体直伸反应，予急诊开颅血肿清除去骨瓣减压术，术后持续ICU监护，呼吸机辅助呼吸，因肺部感染，痰多，于2016-09-11行气管切开术， 并于2016-09-13呼吸相对平稳转入我科继续住院治疗，患者入院查血筛示:丙型肝炎病毒抗体阳性。胃液潜血阳性，尿培养出真菌。转入后继续脱水降颅压，抗感染，促脑功能恢复，防治颅内高压和继发性脑损伤。防治水、电解质和酸碱平衡紊乱及其他并发症。
出院情况:患者术后一直处于深昏迷状态，治疗后病情稳定，仍处于无意识状态，能主动睁眼及对刺微睁眼，有时能睁眼环视，但无思维能力，无表情，对外界刺激无正确反应，有觉醒与睡眠周期，有吞咽功能，自主呼吸及心跳功能正常，不能随意移动肢体，不能完成指令动作。仍有频发癫病发作，持续时间长短不一，有时持续超半小时，抽搐后呼吸急促，尚无窒息现象，原气管切开伤口未完全愈台。右额叶术区颅骨缺损塌陷明显。两肺呼吸音粗，罗音明显减少，心腹未见异常，四肢关节僵硬，腕关节及踝关节畸形。肌力不配合检查，肌张力正常。
出院诊断: 1、特重型颅脑外伤:脑挫裂伤;右额叶血肿形成并破入脑室系统，脑疝形成;外伤性蛛网膜下腔出血;继发性脑干损伤;颅骨骨折;头面部皮肤软组织损伤;2、中枢性呼吸衰竭; 3、继发性癫痫; 4、失血性贫血; 5、肺部感染; 6、双侧胸腔积液; 7、消化道出血; 8、尿路感染; 9、全身多处软组织损伤; 10、 丙型肝炎; 11、植物生存状态。
（二）住院日期：2018年1月7日～2018年1月12日。
患者因“发热5小时。”入院。查体: T : 39.2C;P: 108次/min;R: 20次/min;BP: 135/72mHg。精神差，营养差，体型消瘦，神志清楚，智能障碍，不能言语，慢性面容，被动体位，检查不能合作。右额部凹陷，有波动感，局部有一手术疤痕。口唇无紫绀，颜面部无浮肿，颈软，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿性哕音。心前区无隆起，未触及震颤，心界无明显扩大，心率108次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性,肠鸣音正常。右下肢小腿前皮肤可见带状发红皮肤，双腕关节屈曲畸形，右下肢皮肤轻度红肿，双足过伸。神清，智能障碍，不能言语，检查不能合作，四肢肌张力增高，四肢肌力2级，病理反射未引出。于2016年8月因颅脑外伤在我院神经外科住院行去骨瓣开颅清除血肿术，术后曾经行气管切开及右股静脉中心静脉导管置管术，目前已经拔除。经治疗，病情好转，但患者出现智能障碍，不能言语，四肢僵硬，双腕关节屈曲畸形，双足过伸。长期卧床，不能进食，需胃管臭饲饮食。无高血压、糖尿病史。辅助检查:心电图:窦性心动过速。
入院完善相关检查，胸部正侧位示:两肺纹理多、粗，腹部彩超示:肝胆脾胰肾未见异常声像:心脏彩超示:二、三尖都轻度关闭不全，左室顺应性降低，左室收缩功能在正常范围，治疗予维持水电解质平衡、抗感染、营养神经护胃、控制血压等对症支持治疗。
出院时情况:经治疗，患者精神、食欲、睡眠可无心悸气促发作，无发热，无咳嗽咬痰，无恶心呕吐，无股痛，治疗后病情有好转，患者及家属要求出院，请示上级医师后予交代相关事宜后办理出院。
出院诊断: 1、肺部感染；2、右下肢血管炎；3.颅脑外伤后遗症。
（三）法医学检验
1．检验方法
2018年5月10日，按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对甘某进行活体检查。
2．活体检验
被鉴定人甘某，男，54岁，仰卧于床上，鼻孔插有鼻饲管并留置，意识障碍，呈睁眼性昏迷，生命体征正常，两眼可睁眼偶尔转头环视，但面无表情，失语，问话不答，体检过程无自发言语，无认知功能，对外界无认知反应，不能遵嘱动作。两侧额顶部见一冠状条形疤痕，长24cm。右额部见一颅骨凹陷区，大小为6.5×5cm。颈前部见一气切遗留疤痕。四肢肌张力高，以左侧增高为明显，两侧腕关节屈曲，左腕外翻畸形僵硬，左侧肢体腱反射（++），左侧踝关节内翻。四肢肌力检查无法配合，右侧肢体刺痛有轻微屈曲避让动作，左侧肢体刺痛无反应。大小便不能自理，检查见外生殖器套有塑料尿袋，裤裆下垫置防水布。
其妻代述，患者有觉醒与睡眠周期，但无言语，大小便失禁，大便需陪护人员帮助用开塞露才能解出，3-4天解一次大便。
日常生活进食需他人经鼻饲管推注流质食物摄取。日常洗漱、修饰不能自理，洗澡、更衣、大小便均不能自理，完全依赖他人贴身接触帮助。睡觉不能自主翻身。
3．阅片所见
2016-8-29头颅CT（编号：CT150979）：右额叶大量脑出血破入脑室系统。
【分析说明】
根据病历材料记录、活体检验及影像学资料所见，确认被鉴定人甘某因本次交通事故导致的损伤为特重型颅脑外伤，包括脑挫裂伤，右额叶血肿形成并破入脑室系统，脑疝形成，外伤性蛛网膜下腔出血，继发性脑干损伤，颅骨骨折，头面部皮肤软组织损伤。其受伤入院后临床予行开颅血肿清除去骨瓣减压术等治疗。经住院系统治疗后，病情恢复稳定，生命体征正常，但重型颅脑损伤已造成伤者严重意识障碍。目前检见被鉴定人呈睁眼昏迷状，失语，无认知功能，对外界无认识反应，四肢肌肉萎缩，肢体关节僵硬畸形，二便失禁，呈植物生存状态。依照最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布《人体损伤致残程度分级》（2017年1月1日施行）5.1.1.1）款的规定，甘某外伤致特重型颅脑损伤经治疗后一直处于植物生存状态已构成一级伤残。
目前被鉴定人甘某因重型颅脑损伤后意识障碍，呈植物生存状态，日常生活不能自理，需依赖他人帮助。依照中华人民共和国公共安全行业标准（GA／T800-2008）《人身损害护理依赖程度评定》4.1.1款、4.2.2.3款规定，其日常生活活动能力各项目评分：进食：0分，床上活动：0分，穿衣：0分，修饰：0分，洗澡：0分，床椅移动：0分，行走0分，小便始未：0分，大便始未：0分，用厕：0分。甘某日常生活能力项目总分值为0分，评定为需要完全护理依赖。
被鉴定人甘某本次交通事故致重度颅脑损伤入院后，临床予行开颅血肿清除、去骨瓣减压术治疗。目前检见被鉴定人右额顶部颅骨缺损，按临床诊疗规范，其颅骨缺损，应择期行颅骨缺损修补术。其上述颅骨缺损修补的后续治疗费(含手术费、麻醉费、检查费、化验费、药费、材料费、注射费、床位费、护理费等)在正常情况下(发生手术意外及并发症除外)估算合计为人民币贰万伍仟元至叁万伍仟元之间（25000～35000元）。
【鉴定意见】
1．甘某重型颅脑损伤后持续处于植物生存状态属于一级伤残。
2．甘某目前日常生活需要完全护理依赖。
3．甘某颅骨修补的后续治疗费用为人民币贰万伍仟元至叁万伍仟元之间（25000～35000元）。
来源：中国法律服务网
