【案情简介】
2018年11月7日，焦某（男，29岁）被他人用石块砸伤左侧肢体多处。受伤当日于某县医院急诊主诉：左上肢麻木，左侧肘、膝关节疼痛，活动受限，伴有气短。查体：左侧肘关节肿胀，左侧膝关节处可见皮肤擦伤。处理：患者诉左上肢活动不利，伴有麻木，建议骨科进一步诊治。
2018年11月9日某市医院门诊查体：左肘外侧压痛，肿胀，伸直、旋转功能受限，小指、环指尺侧感觉减退。MRI摄片报告：左侧指伸肌损伤表现，左肘关节腔少量积液，左肘关节皮下渗出。诊断：左肘外伤，左侧伸指肌腱损伤，皮下积液，尺神经损伤。
2018年11月24日入住某市医院。入院时查体：左肘部可见中度肿胀，左手环、小指尺侧掌背部皮肤感觉减退，左手骨间背侧肌、左拇短展肌明显萎缩，左拇指外展明显受限，环、小指夹纸试验阳性。左肘关节活动轻度受限，Tinel征阳性，Froment征阳性，指端血运良好。治疗经过：于11月26日行左侧尺神经松解前移术，术中见尺神经沟处神经粘连明显，水肿、增粗、变性，予分解粘连，并向近端进一步游离至正常神经组织，将游离的尺神经前置于屈肌总腱浅面。诊断：肘管综合征（左肘部）。
2019年5月16日某省医院超声检查报告：左肘尺神经沟处尺神经位于肱骨内侧髁后方，局限水肿增粗，回声减低，结构欠清。肌电图诊断：左尺神经不全受损，传导功能基本正常。
2019年6月26日再次入住某省医院。入院时主诉：左环、小指麻木、疼痛约7个半月。查体：左肘部内侧可见手术切口，左手环指尺侧、小指麻木明显，各指屈伸活动良好，分指、并指活动可，夹纸稍差，肘关节活动可。治疗经过：于6月27日行切开、探查、尺神经松解、前置术，术中见肘部尺神经大量瘢痕组织包裹，切开神经外膜，切除尺神经远、近端腱性组织，将尺神经置于肘前。诊断：尺神经损伤（左肘部）。
2019年10月14日，当地某鉴定中心鉴定意见：焦某的左侧尺神经损伤构成轻伤二级。
因嫌疑人对上述伤情持有异议，当地公安机关决定委托我院对焦某的损伤程度进行法医学重新鉴定，同时对其周围神经损伤的形成时间（新鲜/陈旧损伤）及其致伤方式（石块砸伤的方式能否形成）进行法医学鉴定。
【鉴定过程】
1. 检验方法
按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《周围神经损伤鉴定实施规范》（SF/Z JD0103005-2014）及《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人进行检验。
2018年11月7日X线片示：左肘关节和左膝关节诸组成骨未见确切骨折和关节脱位征象，左肱骨内侧髁和尺骨近端均未见骨赘形成等异常征象。
2018年11月9日左肘MRI片示：左肘关节背面和尺侧（肱骨内侧髁处）皮下软组织及肌肉肿胀，T2抑脂序列可见片状高信号，提示左肘关节背面和尺侧（肱骨内侧髁处）皮下软组织及肌肉挫伤，左肘关节腔少量积液。
左肘内侧见一处长20.1cm条状手术瘢痕，双前臂周径（肘横纹以下10cm处）：左侧29.0cm，右侧30.0cm。左手小鱼际肌、骨间肌较右侧萎缩，左手稍呈爪形手畸形改变。左腕主动尺偏肌力正常，左手环指、小指主动屈曲、内收、外展肌力较右侧降低。左前臂中下段尺侧针刺觉减弱，左手小鱼际区、手背尺侧及左手环、小指针刺觉明显减退。
肌电图检查
针极肌电图（nEMG）示：左上肢所检肌未见自发电活动，运动单位电位（MUP）形态可，主动募集反应偏弱。神经传导速度（NCV）示：左侧肘以下尺神经运动传导速度（MNCV）正常，尺神经小指感觉传导速度（SNAP）波幅下降，正中神经及前臂内侧皮神经功能未发现异常。提示：左侧尺神经肘部部分损害之电生理表现，累及感觉支为主。
【分析说明】
被鉴定人焦某于2018年11月7日被他人以石块等致伤，两日后临床摄片提示“左侧指伸肌损伤表现，左肘关节腔少量积液，左肘关节皮下渗出”并诊断“左肘外伤，左侧伸指肌腱损伤，皮下积液，尺神经损伤”。半个月余，焦某接受“左侧尺神经松解前移术”，并诊断“肘管综合征（左肘部）”。半年余，焦某再次接受“尺神经松解、前置术”，并诊断为“左肘部尺神经损伤”。
肘管综合征是尺神经在通过肘部尺管时, 由于某种原因受到压迫而产生一系列的尺神经卡压症状。尺神经损伤的典型表现是爪形手畸形，手指屈曲畸形以环指、小指为著，分指、并指动作受限。感觉丧失区主要在手背尺侧、小鱼际及小指、环指的尺侧半。肘部外伤可引起肘管处局部出血、水肿、机化，若合并骨折及骨折片移位等，可使肘管进一步狭窄，使尺神经受压、牵拉、粘连, 以至出现神经变性、损伤。
本案中，焦某受伤当日即有“左上肢麻木”的主诉，两日后出现“左小指、环指尺侧感觉减退”的症状，提示受伤当天即已出现左侧尺神经损伤临床表现。其后病历记载其“左手环、小指尺侧掌背部皮肤感觉减退，左手骨间背侧肌明显萎缩，左环、小指夹纸试验阳性”，说明焦某左侧尺神经损伤症状进一步加重。首次手术直视下见“左侧尺神经于尺神经沟处粘连明显，水肿、增粗、变性”，证实左侧尺神经近期损伤。经松解术后，焦某左侧尺神经功能有一定改善。据此，焦某本次外伤与其左侧尺神经损伤症状的出现在时间上存在紧密的连续性，并符合临床转归特点，其左侧尺神经损伤符合新鲜损伤。
根据送鉴病历材料（包括手术记录及肌电图检查），焦某左肘部钝性外伤史明确，存在左侧尺神经轴索损害。鉴定人仔细审阅焦某外伤后MRI片，见左肘关节背面和尺侧（肱骨内侧髁处）皮下软组织及肌肉肿胀，并见片状损伤信号，提示上述部位皮下软组织及肌肉挫伤，符合钝性外力致伤的特点。结合尺神经走行的解剖特点（见图1），焦某左肘部损伤与其左侧尺神经损伤在解剖部位上也高度吻合。通常情况下，肢体被钝性物体打砸或在摔跌后均可能造成肢体周围神经损伤。据此，鉴定人认为焦某左侧尺神经损伤的成伤机制符合钝性外伤所致，仅就委托人提到的致伤方式而言，石块砸伤属钝性外力作用，可以形成本例中左侧尺神经损伤。
综上，鉴定人认为焦某的左侧尺神经损伤与其2018年11月7日遭受的左肘部外伤之间存在直接因果关系，焦某左肘部内侧遗留手术瘢痕与神经损伤治疗直接相关，亦与上述左肘部外伤之间存在直接因果关系。根据本次鉴定时查体和神经肌电图检查所见，焦某目前左侧尺神经损伤仍遗留一定程度的运动功能障碍，其左肘部单条皮肤瘢痕长度10.0cm以上（未达45.0cm）。依照《人体损伤程度鉴定标准》5.9.4.b、5.9.4.l之规定，被鉴定人焦某左侧尺神经损伤、左肘部皮肤瘢痕形成均已构成轻伤二级。
【鉴定意见】
被鉴定人焦某左侧尺神经损伤符合2018年11月7日外伤后的新鲜损伤。
被鉴定人左侧尺神经损伤符合钝性外伤所致，鉴定材料所提及的石块砸伤可以形成该损伤。
被鉴定人焦某外伤致左侧尺神经损伤，并后遗左肘部皮肤瘢痕形成等，综合评定为轻伤（二级）。
来源：中国法律服务网
