【案情简介】
2019年11月30日上午10时许，张某因故与他人发生拉扯倒地，后相互厮打并用脚相互踹对方身体。伤后，张某因稽留流产行药物引产及清宫术。经某县公安局司法鉴定中心鉴定：张某流产与本次外伤无直接因果关系，不宜做损伤程度鉴定。
【鉴定过程】
（一）病历摘要
（1）某县医院门急诊病历
2019年11月30日[急诊科]，主诉：头面部、腰部外伤30分钟余。查体：神清，双侧瞳孔等大等圆，光敏，唇部可见血渍，颈软，胸部无畸形，心肺（-），腹平软，压痛（-）。印象：多部位损伤。
2019年11月30日[外科]，主诉：下腹部及腰部疼痛。查体：腹平软，脐下及左下腹压痛？无肌卫及反跳痛，余腹（-）。腰部压痛（+），四肢活动正常。印象：闭合性腹部外伤，腹壁挫伤？腰部外伤。
2019年11月30日[妇科]，主诉：下腹痛8+小时。月经及婚育史：已婚已育，2007年、2018年分别产1子1女，平素月经规则，末次月经2019年10月22日，7/30，无痛经，未避孕。自诉今上午11+时与人吵架被撞及腹部，无阴道流血。妇检未作（拒）。血HCG（拒）。查彩超：子宫大小约63mm×62mm×68mm，形态正常，肌层回声均匀，宫腔内探及13mm×9mm×18mm孕囊回声，囊内未见明显胚芽，膀胱不充盈，双侧附件显示不清，腹盆腔未探及明显囊实性包块，提示：早孕，随访。印象：停经原因待查，早孕？
2019年12月2日[妇科]，主诉：停经40天，诉阴道流血，轻微腹痛，现腹痛缓解，自诉无妊娠物出。查体：扩开阴道见血染，宫颈口闭，未见活动性出血，内诊未作。查彩超：子宫大小约74mm×53mm×58mm，宫腔内探及17mm×8mm×14mm孕囊回声，囊内未见明显胚芽，膀胱充盈不佳，双侧附件显示不清，提示：早孕，随访。
（2）2019年12月6日某省立医院门诊病历
主诉：停经45天，阴道少量流血3小时。未行妇检。查彩超：子宫前位，外形饱满，宫腔内可见大小约20mm×17mm×11mm无回声，可见胚芽，未见明显原始心管搏动，提示：宫内早孕，未见明显原始心管搏动，随访。门诊诊断：先兆流产。
（3）2019年12月15日至12月21日某县人民医院住院病历
主诉：停经54天，腹痛伴阴道流血13天，要求终止妊娠来我院。门诊拟“稽留流产”收住院。
诊疗经过：入院后完善检查，口服米非司酮+米索药物治疗，于12月19日行无痛清宫术，术中清理出绒毛及蜕膜样组织约10g，术后12月26日病理诊断：（宫腔刮出物）见变性绒毛和蜕膜组织。
出院诊断：稽留流产。
（二）法医学检验
神清，步入检查室，对答切题，查体合作。头面部未见明显异常。四肢活动无受限。
【分析说明】
被鉴定人张某于2019年11月30日上午10时许因故与他人发生拉扯倒地，后相互厮打并用脚相互踹对方身体。其伤后首次就诊时主诉“头面部、腰部外伤30分钟余”，临床查体示“腹平软，压痛阴性”，后因“下腹痛8+小时”就诊于妇科，病历记载其末次月经2019年10月22日，彩超检查见宫腔内探及孕囊回声，囊内未见明显胚芽，临床考虑“早孕？”。2019年12月2日，张某因“阴道流血”再次就诊，复查彩超见宫腔内探及孕囊回声，囊内未见明显胚芽；后分别于12月6日、12月13日复查超声，提示宫腔内可见胚芽，但未见明显原始心管搏动。临床考虑“胚胎停止发育”，诊断为“稽留流产”，行药物引产与清宫术。
发生在妊娠12周前的流产称为早期流产。胚胎着床后约有31%发生自然流产，其中约80%为早期流产。早期流产时，胚胎多在妊娠物排出之前已死亡。开始时绒毛与蜕膜剥离，血窦开放，出现阴道流血，已分离的胚胎组织如同异物，剥离的胚胎组织和血液刺激子宫收缩，排出胚胎及其他妊娠物，产生阵发性下腹部疼痛。胚胎及其附属物完全排出后，子宫收缩，血窦闭合，出血停止。若妊娠12周前，超声检查判定的宫内妊娠囊或胚胎停止生长，或胎心消失且妊娠组织未排出者，被称为早期妊娠稽留流产。
超声检查目前是确定是否宫内妊娠及妊娠周数的常用方法。妊娠5周时，超声检查宫腔内可见妊娠囊；妊娠6周以上，超声检查可见胎芽和原始心管搏动。
依据本例送鉴的现有病历资料，张某末次月经为2019年10月22日，2019年11月30日受伤时其妊娠龄为40天，受伤当天及12月2日（妊娠龄42天）妇科超声检查提示宫腔内探及孕囊回声，囊内未见明显胚芽；后于12月6日（停经妊娠龄46天）、12月13日（妊娠龄53天）复查妇科超声提示宫腔内可见胚芽，但始终未见明显原始心管搏动。据此，张某本次妊娠后胚胎发育正常的依据不足。
根据本例张某的停经史、外伤史、临床表现及超声检查结果等综合分析认为，其本次妊娠后胚胎停止发育、稽留流产的诊断成立。
早期流产的原因复杂多样，包括胚胎因素、母体因素、父亲因素及环境因素等四大类。其中胚胎染色体异常是早期自然流产最常见的原因，约占50%～60%。流产发生的越早，胚胎染色体异常的发生率越高。胚胎染色体异常与母体年龄增加有关，年龄＞35岁的妇女胚胎染色体异常检出率明显增高。
张某本次妊娠时年龄已满39周岁，其头面部、腰部等处伤发生于妊娠早期。依据委托人提供的现有案情和病历资料，尚未见其腹部及盆腔遭受严重外力作用的证据。且依据其外伤后的系列超声检查所见，提示其胚胎在外伤之后仍有一定的发育变化。据此说明本次外伤与其稽留流产存在直接因果关系的依据不足。
综上所述，张某本次妊娠后稽留流产的诊断成立，本次妊娠后胚胎发育正常的依据不足，故判定因本次外伤导致其发育正常的胚胎流产的依据不足。即本次外伤与张某稽留流产存在直接因果关系的依据不足，依照《人体损伤程度鉴定标准》相关条款之规定，不宜依据外伤后稽留流产评定损伤程度。
【鉴定意见】
本次外伤与被鉴定人张某稽留流产存在直接因果关系的依据不足，不宜依据外伤后稽留流产评定损伤程度。
来源：中国法律服务网
