【案情简介】
顾某（男，56岁）于2017年11月15日因纠纷与他人发生肢体冲突受伤，伤后即感“左季肋部疼痛伴胸闷不适”，即急诊入院，查体：左季肋区压痛，可及骨擦感。胸部CT示：左侧第3～5肋骨骨折、左液气胸、皮下气肿。临床诊断“肋骨骨折、液气胸、肺挫伤可疑”，予行肋骨带固定，因胸闷气促症状无明显好转，于11月23日行B超引导下行胸腔积液置管引流，后症状好转出院。
顾某自述纠纷中被对方摔倒在地后，又用脚踢左侧肋骨致伤。警方调查中嫌疑人承认曾把顾某摔倒在地后又打了几拳、踢了几脚，但怀疑其肋骨骨折为“老伤”，不是他脚踢造成的。为查明案情，委托人委托本院对顾某肋骨骨折的损伤形成时间（新鲜/陈旧）、致伤方式（直接暴力/间接暴力）及人体损伤程度等事项进行法医学鉴定。
【鉴定过程】
1．检验方法
SF/Z JD0103003-2011《法医临床检验规范》；
SF/Z JD0103006-2014《法医临床影像学检验实施规范》。
2．检查所见
自诉被他人脚踢左胸部受伤。
神清，步入检查室，对答切题，查体合作。胸廓外观无畸形，呼吸平稳，左侧胸壁压痛（+），胸廓挤压征（±）。
3．阅片所见
2017年11月15日胸部CT片示：左侧季肋区胸壁皮下气肿；左侧第3～5肋骨腋前段见锐利的透亮线影，骨质中断且断端向内折曲，伴相邻肺组织少许稍高密度灶，符合左侧肋骨多发性新鲜骨折伴左肺挫伤；并见左侧液气胸，左肺轻度萎陷，肺压缩程度未达30%。
2017年11月19日胸部CT片示：左侧第3～5肋骨腋前段骨折，局部见碎骨片突向胸腔，左侧胸腔积液较前增多，左肺萎陷较前改善，左侧季肋区胸壁皮下气肿较前吸收。
2018年8月21日本院肋骨平扫并图像重组CT片示：左侧第3～5肋骨骨折愈合，骨折线位置相邻，力线一致，断端骨痂形态相似，符合同一时期肋骨骨折愈合后影像学征象。
【分析说明】
被鉴定人顾某被他人打伤，受伤当天病史记载“左季肋区压痛，可及骨擦感”，表明其左胸部外伤史明确；伤后胸部CT片显示左侧季肋区胸壁皮下气肿，左侧第3～5肋骨骨折，伴少许肺挫伤、左侧液气胸，左肺萎陷程度未达30%。经临床行胸腔积液置管引流及对症治疗，近期本院复查肋骨CT示左侧第3～5肋骨骨折愈合。
（一）关于损伤形成时间（新鲜/陈旧伤）
一般说来，骨折愈合过程大致可分为四个阶段：肉芽组织修复期，骨痂形成期，骨性愈合期，塑形期。肉芽组织修复期是受伤数日内，骨折断端血肿形成，影像学表现为骨折线清晰，断端锐利。骨痂形成期一般始自骨折后约1～3周，折断端有少量骨痂形成致影像学表现为骨折断端呈云雾状，骨折线模糊。骨性愈合期是指骨折端形成骨性连接，约为骨折后3个月以上，影像学表现为骨折断端骨痂生成逐渐明显、致密。塑形期是指骨折处形成的原始骨痂在愈合过程中，其应力轴线之外的骨痂会逐渐被吸收，最终恢复原来骨形态，此期影像学表现为骨折断端膨大，骨痂与骨质逐渐融为一体，骨折线消失。
本案中，顾某左胸部外伤史明确，且伤后当天胸部CT片显示左侧第3～5肋骨腋前段新鲜骨折，伴左侧液气胸、左肺挫伤、左侧季肋区胸壁皮下气肿，符合新鲜损伤的影像学特点，且其后影像学随访均有动态改变，鉴定时复查摄片显示骨折处愈合形态相似、位置相邻、力线一致，具有同一次损伤形成的特征，故分析认为其符合本次外伤所致新鲜损伤。
（二）关于致伤方式（直接暴力/间接暴力）
现有研究表明，肋骨骨折的成伤机制大致可分为直接暴力和间接暴力。直接暴力所致的肋骨骨折常发生于暴力打击处，断端常向内折曲（成角），故又称内向性骨折；间接暴力所致的肋骨骨折常发生于直接承受暴力以外的部位，最常见的是胸部前后方向遭受挤压，胸廓整体变形，肋骨弯曲致肋骨中段骨折，断端可向外移位（成角），故又称外向性骨折。直接暴力骨折因其断端向内，易刺破胸膜甚至累及胸腔内脏器，产生气胸、血胸等。
本案影像学资料显示的肋骨骨折有如下特点：（1）骨折位于肋骨腋前段；（2）骨折断端向内折曲；（3）伴有血气胸。根据肋骨骨折部位、形态等表现，上述影像学特征与直接暴力所致肋骨骨折（即直接暴力打击致受力处发生局部变形）的成伤机制相吻合，而与间接暴力（如挤压致胸廓整体变形）不吻合。委托人提供的致伤方式中，顾某倒地后遭他人足踢左胸部等方式可以形成。
（三）关于人体损伤程度
目前本院检见顾某胸廓外观无畸形，呼吸平稳，左侧胸壁压痛（+），胸廓挤压征（±）。依照《人体损伤程度鉴定标准》5.6.4b、5.6.4f等条款之规定，其肋骨3处骨折伴血气胸已在轻伤二级范围。
【鉴定意见】
1．被鉴定人顾某左侧第3～5肋骨骨折伴左肺挫伤、左侧液气胸等伤情，符合本次外伤所致新鲜损伤。
2．被鉴定人顾某上述损伤符合直接暴力所致，遭他人足踢等方式可以形成。
3．被鉴定人顾某左侧多发性肋骨骨折伴左侧液气胸的伤情，评定为轻伤（二级）。
受伤当天CT显示左侧第3-5肋骨腋前段新鲜骨折，断端向内折曲，左侧液气胸，左侧季肋区皮下气肿
本院复片显示左侧第3-5肋骨骨折愈合，骨折线部位相邻，骨痂形态符合同一时期骨折愈合后影像学征象
来源：中国法律服务网
