【案情简介】
黄某，女，56岁，1961年8月25日出生。2014年6月20日，黄某因“体检发现甲状腺结节6年，渐大伴疼痛一周余”入住某市医院，要求手术治疗。入院时自述两年前体检时彩超曾发现双侧多发甲状腺结节，无疼痛、恶心、呕吐，无发热、畏寒，无胸闷、气短，无手抖，无多食、消瘦，无声音嘶哑，无吞咽异物感等不适，未行系统治疗。一周前觉颈部肿胀伴疼痛，有烦躁、易怒。2014年6月11日外院彩超示“甲状腺左、右侧叶大小正常，内部均可见结节回声，部分结节内部可见砂砾状强回声，左侧结节大小约1.2cm×0.6cm，右侧较大结节约1.4cm×0.7cm，余腺体回声均匀”。2014年6月18日某市医院甲状腺彩超示“甲状腺双侧叶内可见多个大小不等的异常回声，左侧较大一个约12mm×9mm，右侧较大一个约15mm×7mm，内回声不均，可见中等回声及无回声；右侧颈部可见一个大小约10mm×5mm低回声结节，边界清，轮廓规则”。考虑“甲状腺双侧腺叶内囊实性病灶，右侧颈部淋巴结”。2014年6月19日门诊甲状腺功能检验示：三碘甲状腺原氨酸0.70ng/mL，甲状腺素125.5nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸4.95pmol/L，游离甲状腺素1.49ng/mL，促甲状腺激素1.16uIU/mL。近半年来精神、饮食、睡眠可，大、小便正常，体重较前下降。入院时查体：T36.5℃，P72次/分，R17次/分，BP130/80mmHg；神志清，精神差，营养中等，颈静脉无怒张，颈软无抵抗，气管居中，双侧甲状腺可触及多个结节，呈Ⅰ°肿大，甲状腺表面未闻及血管杂音；颈部、锁骨上未触及明显肿大淋巴结。当日胸片示：两肺清晰，心脏左侧突出，膈正常。入院诊断：双侧结节性甲状腺肿。
2014年6月23日签署《手术治疗知情同意书》。当日行双侧甲状腺结节射频消融+活检术。术前诊断：双侧结节性甲状腺肿。麻醉种类：局部麻醉。（术中）彩超再次检查甲状腺，于左侧甲状腺内部探及大小约15mm×7mm低回声，边界尚清，内回声不均，右侧内探及一个约10mm×5mm等回声区，边界欠清，轮廓尚规则。处理步骤：超声定位穿刺点，以碘伏代替耦合剂，于右侧甲状腺超声定位，麻醉生效后根据甲状腺结节的位置用0.9%生理盐水15mL+利多卡因5mL的混合液将甲状腺与颈动脉间隙、甲状腺与气管间隙、甲状腺与食管间隙及甲状腺后间隙（喉返神经走行区域）分离，形成“液体隔离带”，以保护上述重要结构免于受热损伤；穿刺活检针在超声引导下穿入结节内，取活检组织两块送检；超声引导下将射频消融针穿入结节内，以30w功率进行多点、多面射频消融治疗，超声影像下见结节及其边缘回声逐渐增强呈高密度区，并经彩超检查示消融区无血流信号，退针；左侧同上；穿刺点局部覆以创可贴。（术中活检组织）病理检查报告：（左侧）少许甲状腺组织及肌肉组织；（右侧）纤维及肌肉组织。
2014年6月24日病程录：术后第一天，患者神志清，精神差，饮食、睡眠可，二便正常。一般情况好，无饮水呛咳、声音嘶哑，无胸闷、憋气，无呼吸困难，无心前区不适等。查体：体温36.6°C，脉搏80次/分，颈部无明显肿胀，心肺听诊未闻及异常。
2014年6月25日病程录：术后第二天，患者神志清，精神一般，饮食、睡眠可，二便正常。诉偶有声嘶，腰背疼痛……即日起加用甲钴胺片和维生素B6片。甲状腺功能检验：三碘甲状腺原氨酸1.32ng/mL，甲状腺素159.90nmol/L（↑），游离三碘甲状腺原氨酸5.38pmol/L，游离甲状腺素1.95ng/mL（↑），促甲状腺激素0.33uIU/mL（↓）。
2014年6月27日病程录：患者神志清，精神可，饮食、睡眠可，二便正常。无呛咳等不适，声音嘶哑较前减轻。
2014年7月14日某市医院电子鼻咽喉镜检查报告：鼻腔未见异常，鼻咽部稍充血有分泌物，双侧声带运动不能，呈外展状，声门不能闭合，梨状窝稍积液，未见新生物。镜下诊断：左、右声带麻痹。
2015年6月27日某市医院内镜报告：所见双侧环杓关节活动受限双侧声带固定。提示双侧喉返神经麻痹。
黄某认为某市医院的诊疗行为存在过错，造成身体及精神伤害，遂引发诉讼。2015年7月3日，当地一家司法鉴定所鉴定认为：黄某符合职工工伤八级伤残。为明确医疗单位有无过错，该过错与损害后果之间有无因果关系，人民法院委托司法鉴定科学研究院进行法医临床鉴定。
【鉴定过程】
1．检验方法
《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）。
2．体格检查
自诉声音嘶哑，进食或饮水有呛咳，夜间易呛咳至惊醒，睡眠时鼾声粗重。慢步平地行走尚可，但上楼梯时较费力，可感明显气急。
神志清，步入检查室，检查合作，对答切题。一般情况可，营养中等，面色红润，未见皮肤青紫及唇绀等改变。呼吸20次/分钟，呼吸音略粗重。可发声，语音略嘶哑，但语意能被理解，辨析率基本可达100%。饮水较慢，过程中未见明显呛咳。颈部未扪及明显肿大结节，未及触、压痛。颈部、颌下、锁骨上及锁骨下未及淋巴结肿大。
3．阅片所见
2016年12月27日本中心摄颈部CT片（号2016-14666）1张示：双侧甲状腺实质密度欠均匀，呈多发小结节状改变，右侧甲状腺略小于左侧，气管未见明显受压，颈部及颌下可见小的淋巴结影；颈部皮肤及皮下软组织未见明显异常。
【分析说明】
黄某2014年6月20日因“体检发现甲状腺结节六年，渐大伴疼痛一周余”入住某市医院，入院诊断为“双侧结节性甲状腺肿”，经超声等检查后，于同年6月23日在局部麻醉下行“双侧甲状腺结节射频消融+活检术”，术后第1日出现声音嘶哑，第4日出院时声音嘶哑较前减轻。其后经进一步行内镜检查分别提示为“左、右声带麻痹”，“双侧环杓关节活动受限双侧声带固定”，临床考虑“双侧喉返神经麻痹”。本次鉴定时本中心检见，黄某神志清，未见皮肤青紫及唇绀等改变，步态可，呼吸频率为20次/分钟，呼吸音略粗重；可发声，语音略嘶哑，但语意能被理解，饮水试验显示其吞咽较慢，过程中未见明显呛咳；颈部未扪及明显肿大结节及触、压痛，颈部、颌下、锁骨上及锁骨下未及淋巴结肿大。
根据黄某的临床表现及术前超声检查结果，其甲状腺结节性病变的诊断可以成立。考虑到甲状腺结节病变的超声表现，黄某术前有颈部肿胀伴疼痛、性格脾气改变、体重下降等主诉，其具有手术治疗的适应证。
当前临床上针对甲状腺疾病的常规治疗方法依然是外科手术治疗。近年来，对于确诊为甲状腺良性疾病、甲状腺癌（术后复发）不愿意接受外科手术等情况的患者，确实也有采用射频消融治疗术治疗的报道。射频消融术是一种微创介入治疗方法，采用热疗原理，本质上是利用热能损毁肿瘤组织，同时，射频热效应能在病灶周围形成反应带，减少向肿瘤的供血，防止肿瘤转移并起到一定的非特异性肿瘤杀灭作用，加之较传统外科手术而言，因其仅用纤细的射频针，不会遗留手术瘢痕，故受到一定的重视。但一般认为，此类术式仅限于较小的良性腺瘤或囊肿，不宜行甲状腺大部切除术；如术前确诊或高度怀疑为甲状腺恶性肿瘤，以及较大的甲状腺良性肿瘤，因其往往难以达到彻底治疗的目的，原则上不建议采用。
值得关注的是，甲状腺疾病的射频消融术治疗与传统手术一样，也有发生各种并发症的可能，其中重要的就是损伤紧邻甲状腺后被膜深面的喉返神经或甲状旁腺。若病灶靠近被膜，操作者过于谨慎，又存在治疗不彻底的弊端。有临床报道，射频治疗术后声音嘶哑者常为喉返神经麻痹，短期后可有一定恢复。当然，由于目前关于该术式的临床文献仍不够丰富，其与传统外科手术在术后并发症方面的系统比较仍待进一步验证。
本案中，某市医院拟对黄某采用射频消融术的方式治疗甲状腺疾病，其术前、术中存在如下过错行为：= 1 * GB3 ①术前超声诊断欠完善。现代诊断技术在术前对甲状腺结节的良恶性判断可达到很高的准确程度，从而更好地指导治疗。临床上首先可通过B超可以实施甲状腺结节的TI-RADS分级，2级以下为良性，3级良性可能性大，但最好进一步行穿刺活检，4级以上则恶性比例逐级增大。本案术前超声诊断报告未予分级，对结节的良恶性判断未能提供有力的帮助。= 2 * GB3 ②术前细针穿刺活组织检验未取得成功。对于颈部淋巴结肿大、疑有恶变的甲状腺结节患者，宜行细针穿刺活组织病理学检验，无论对于明确诊断，还是术式选择，意义均非常重大。本案医方在手术同时组织穿刺活检，结果显示并未取得结节病灶组织，说明穿刺定位不准确，穿刺实际上是失败的。在此种情况下，医方仍选择实施射频消融术，有违临床原则，应属过错。
如前所述，与传统外科手术一样，喉返神经损伤属甲状腺疾病消融术后的并发症，其发生与病灶大小、多少及生长部位，以及射频消融具体操作的选择和实施均有关联，并非完全不可避免的并发症。本案中，黄某甲状腺病灶多发且颈部有肿大淋巴结，未见术前超声分级诊断，穿刺活检未取得有价值的诊断结果，采用射频消融术因不能通过肉眼直视或术中进一步选择冰冻组织病理学检验明确诊断，故并非最佳选择。加之本案疾病特点，其术后发生喉返神经损伤的机会较通常情况也更多。据此认为，医方未能充分尽到风险预见义务与回避义务，存在过错。
根据黄某术后的病程特点，其声音嘶哑等症状与双侧喉返神经损伤有关。医方在术后发现黄某上述症状后即给神经营养支持等治疗，对神经功能的恢复有一定帮助。因黄某所诉症状近期较前有一定程度的改善，分析其仍属喉返神经麻痹的范畴，但至今功能仍未完全恢复。
综上，根据黄某入院时的病情，某市医院在对黄某的诊疗过程中存在术前诊断不够明确、未能选择最佳术式等过错行为，与黄某术后发生双侧喉返神经损伤等不良后果之间存在因果关系。当然，射频消融术在临床上的应用仍不长久也不够广泛，相关资料也欠丰富，且黄某在术前经某市医院知情告知已签署手术同意书，故综合分析医疗过错为损害后果的主要因素（过错参与程度拟为70%～90%）。
【鉴定意见】
某市医院在对被鉴定人黄某的诊疗过程中存在过错，该过错与黄某的不良后果之间有因果关系。
来源：中国法律服务网
