【案情简介】
被鉴定人唐某（女，3岁）的家长发现其出生后会阴部有两处开口，正常肛门下方可见一开口，无粪便排出，故2013年10月10日入住某医院就诊，当日病史记载：病程中患儿精神食欲可，无腹胀、呕吐，无发热，大便黄稀，次数较多。查体见肛门开口正常，指检（-），距肛缘下方0.5cm可见一瘘管，探针探及为一盲端，无粪便排出。诊断：重复肛门。10月11日窦道及瘘管造影显示：经瘘口插入细导尿管，注入稀释钡剂约15mL，直肠及部分乙状结肠显影，肠管形态可。印象“有肛前庭瘘”患儿，请结合临床。
10月11日检查示正常肛门后方可见直径约3mm开口，探查为盲管；肛检小指尖可插入，拔出后有黄稀便排出，其下方开口无粪便排出。现完善相关检查如钡剂灌肠造影、骶尾部MR，进一步明确有无骶尾椎发育异常，了解肛周肌肉发育情况。10月14日MRI示：“有肛前庭瘘”患儿，瘘道显示不清；直肠居中，直肠近肛门口括约肌完整。S2水平椎管后部小结节状短T1、短T2信号，建议CT检查。
10月17日术前诊断为“重复肛门”，拟明日上午在静吸复合麻醉下行“重复肛门切除术”，手术分级三级，已将手术风险如出血、感染、术后反复便秘、需要扩肛治疗甚至再次手术、术后切口感染、括约肌损伤等详细告知家长，家长表示理解，签字同意手术。
10月18日予行“重复肛门切除术”。手术记录：取截石位，暴露肛门下缘瘘管，开口约0.5cm，长约1cm，为一盲端（管），沿瘘口周围（环形切开瘘口边缘皮肤，剥离重复肛门粘膜）完整切除粘膜组织，无明显出血，予5-0可吸收丝线缝合切口。手术顺利，术后安返病房。
10月21日体温正常，小便正常，大便已解，少量，为黄色稀糊便。查体：神清，腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音稍弱，会阴部切口处敷料无明显渗出，切口稍红。目前治疗上以禁食水，补液对症处理，并加强切口局部护理，预防感染，嘱家属如有大便注意及时清理，以免切口感染，继观病情变化。
10月22日病理诊断报告显示：符合重复肛门。
10月24日患儿大便已解，次数较少，近2天来一次，为稀糊状。查体：会阴部切口无明显红肿及渗出。患儿术后术后需进一步扩肛治疗，预防术后肛门疤痕性狭窄。
10月26日出院时患儿一般情况可，小便正常，大便量较少，次数较少。查体：切口无红肿，无明显渗出。出院医嘱：注意肛周护理；术后两周复诊，行扩肛治疗；我科随诊。
2013年11月5日南京某医院门诊：“无肛会阴瘘”术后，排便困难半月。查体：一般尚可，腹软，会阴处“正常”肛门处见缝合疤痕，之前见“瘘口”，小指尖不能通过，扩肛器仅8号通过，扩肛后见稀软大便排出。印象诊断：无肛会阴瘘；“重复肛门”切除术后肛门狭窄？
2014年4月11日上海某医院门诊：肛门切除术后6月复查。查体：神清，肛门位置偏前，无明显狭窄。
唐某的家属认为某医院在诊疗过程中存在诊断错误，在未明确诊断的情况下给予手术及后续治疗均属过错，给患儿造成身体及精神上巨大伤害，遂引发诉讼。
【鉴定过程】
1．检验方法
《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）
2．体格检查
家人代诉目前大便仍有异常，主要表现为大便成形时排便较困难，大便欠成形时每日可解十余次。
神志清，步态可，发育、营养中等，检查依从性略差。肛门外口略红，可见其位置偏前，未见肛门口有异常分泌物溢出。切除术后瘢痕位于肛门口后方，愈合可。
3．阅片所见
2013年10月12日肛门直肠造影X线片示：经肛门插管推注入对比剂，直肠下段显示，在肛门投影后下方显示绿豆大小盲管状致密影，直肠下段与其未显示存在交通，并直肠下段亦未显示对比剂异常走行方向。
2013年10月14日中下腹及盆腔MRI片示：直肠居中，肛门括约肌可见，未见明显异常；平骶2椎管内后方可见小结节状短T1、短T2信号。未见清晰显示瘘道影。
【分析说明】
被鉴定人唐某因出生后被发现其会阴部有两处开口而入住某医院，经检查后诊断为“重复肛门”，医方予行“重复肛门切除术”，术后病理检验结果支持临床诊断。术后第8日出院。家属代诉唐某出院后出现大便困难等症状，于术后半月余在外院门诊，诊断为无肛会阴瘘，“重复肛门”切除术后肛门狭窄（可能），给予扩肛后有稀软大便排出。术后近2个月在上海某医院复查，查体示“肛门位置偏前，无明显狭窄”。家人代诉目前仍遗留秘、泻交替等大便功能障碍。
重复肛门属先天性肛门直肠畸形的一种。肛门直肠畸形是胚胎发育期后肠或原肛发育不良或贯通不全所致的畸形。胚胎发育障碍发生的时间越早，肛门直肠畸形的位置越高。一般说来，高位畸形时内括约肌缺如或发育不全，外括约肌发育不良；中位畸形时内括约肌发育不全，外括约肌发育良好；低位畸形时内、外括约肌则基本正常。此外，肛门直肠畸形常并发直肠泌尿生殖系瘘或会阴瘘（尤其女婴多见），同时还可合并盆底肌肉、神经、骶骨发育畸形以及泌尿生殖系畸形、脊柱畸形、心血管畸形、消化道奇特部位畸形。
如果肛门狭窄或开口于正常位置的前方，患儿易发生排便困难，引起 HYPERLINK "http：//www.haodf.com/jibing/bianmi.htm" "_blank" 便秘和排便不适。肛门直肠狭窄与伴有阴道瘘、前庭瘘及会阴瘘且瘘管较粗者，在生后一段时间内不出现肠梗阻症状，而在数周、数月，甚至数年后出现排便困难、便条变细、腹部膨胀，有时在下腹部可触到巨大粪块。
肛门直肠畸形的患儿在诊断上并不困难，对于有外瘘的患儿，可采用瘘道造影以确定瘘道的方向、长度及其与直肠的关系。CT和MRI检查不但能确定肛门直肠畸形的类型，还可了解耻骨直肠肌、外括约肌的位置与发育情况，明确骶骨、脊柱与脊髓有无伴发畸形，有助于正确选择术式、估计预后。
对于肛门直肠畸形的患儿，外科手术是唯一的根治方法，无症状者也应手术切除，否则有引起并发症或成年后发生癌变的危险。手术的目的是保留或者重建具有正常控制排便功能的肛门，具体术式与手术时机的选择，根据不同的类型和合并瘘管的情况而定。肛门或直肠下端轻度狭窄，一般采用扩张术多能恢复正常功能。手术治疗不是终结，术后每隔3～6个月还应定期随诊，以便指导排便训练、生物反馈训练及心理咨询。
根据本案唐某入住某医院时的查体所见及X线造影等辅助检查结果，其重复肛门的临床诊断可以成立，术后病理诊断也支持上述临床诊断。据此，本案唐某肛门直肠畸形（重复肛门）具有外科手术的适应证，医方予行重复肛门切除术等治疗符合外科诊疗常规。
根据现有鉴定资料，唐某入院时医方查体检见其“距肛缘下方0.5cm可见一瘘管，探针探及为一盲端”，术中记载“暴露肛门下缘瘘管，开口约0.5cm，长约1cm，为一盲端（管）”，结合本中心阅片所见肛门投影后下方显示盲管状致密影且与直肠下段不存在交通，查体见其肛门位置偏前，手术瘢痕位于肛门口后方，可以确认其与直肠直接相通的肛门位置先天性异常（偏前），重复肛门（瘘管）位于肛门后方。根据医方的手术记录，术中切除的应为重复肛门（瘘管）是不存在异议的。
鉴定材料显示，唐某在手术以后有正常排便，次数较少，排便困难，而无其他部位粪便排出或污粪症状的出现，说明手术达到切除重复肛门的目的。但因其先天性肛门位置偏前，故术后遗留排便功能障碍是难免的，且鉴定材料显示医方在术前也已明确告知上述事宜。此外，医方术前尚建议术后2周复诊行扩肛治疗，说明其尽到了知情告知与高度注意义务。
当然，某医院在本案诊疗过程中也存在如下过错：= 1 * GB3 ①病史中先后出现“有肛前庭瘘”、“无肛会阴瘘”、“重复肛门”等不同诊断表述，显得不够统一，且上述几种情形虽然均属于先天性肛门直肠畸形，但并不完全一致，提示医方在此环节存在一定的不足（过错）；= 2 * GB3 ②医方在唐某入院查体及术中对病变部位的描述虽然均记载瘘管位于肛门口下方，但未说明当时唐某的体位究竟是胸膝位还是截石位或者其他体位，描述不够规范，易造成误解，存在一定的不足（过错）；= 3 * GB3 ③医方在术前知情告知环节中未明确说明会阴部两处开口的具体名称以及手术拟切除的（开口）部位（瘘管），存在一定的不足。
综上所述，重复肛门或先天性肛门直肠畸形在临床上较为少见，本案临床诊断依据明确，没有证据证明医方切除了正常肛门及实施了肛门成形术等操作，其术后排便功能障碍与肛门位置先天性异常直接相关。某医院在诊疗过程中存在一定的不足之处或过错，但就现有材料，难以认定医疗行为与唐某所诉的不良后果之间存在因果关系。
【鉴定意见】
某医院在对被鉴定人唐某的诊疗过程中存在一定的不足之处（过错），但就现有材料，难以认定医疗行为与唐某所诉的不良后果之间存在因果关系。
来源：中国法律服务网
