【案情简介】
万某（男，27岁），于2014年6月19日因“右下腹间断性隐痛6月余，加重6天”入住某大学附属医院。入院前4个月曾因类似症状在同一家医院住院治疗，考虑为“考虑阑尾周围炎伴周围脓肿形成，病变累及右侧输尿管中段致右肾积水”，经非手术治疗后缓解出院，返乡后继续在当地医院治疗期间曾出现血尿。本次入院后血常规检验示“白细胞6.18*109/L，中性细胞比率53.3%”。尿常规检验示“隐血2+（↑），尿蛋白+-（↑），红细胞计数374/uL（↑）”。盆腔CT平扫见“盆腔积液，阑尾炎并回盲部脓肿形成，右侧输尿管下段受压变窄并右肾积水，均较前此住院时加重”。
入院后于6月26日行剖腹手术治疗，术中取右下腹部经腹直肌切口，未见腹腔内有明显腹水，腹膜光滑，肝、阑尾位于回肠前位，长约10cm，直径约0.5cm，未见明显增粗化脓，末端回肠1m未见明显异常，阑尾根部内侧、小肠系膜后方之后腹膜内见一质硬肿物，周围粘连紧密。决定行阑尾切除+腹膜后肿物活检术。冰冻病理组织学检验示“（回肠系膜）大量增生的纤维组织呈慢性炎，局灶伴钙化；（后腹膜）增生的纤维组织呈慢性炎”。置腹腔引流管后关腹结束手术。术后恢复可，顺顺利利出院。
术后半个月许，因“下腹胀痛1周余，发热4天”拟诊“腹腔感染”入住当地医院。入院时血常规检验示“白细胞13.9*109/L（↑），中性细胞比率80.3%（↑）”，下腹部CT示“右侧肾盂及输尿管扩张，考虑腹盆腔脓肿可能”，泌尿系CTU示“右侧输尿管损伤伴渗出”。遂于彩超定位下行腹腔脓肿及盆腔穿刺置管术，操作顺利，腹腔引流出大量脓性液体，术后继续给予抗炎治疗。盆腔引流管持续见淡黄色液体引出。
术后40天，因发热、腹胀、腹痛再次入住某大学附属医院，见腹部右侧引流管流出较多量脓液，左侧引流管见清亮液体，每日约1200mL，小便时下腹隐痛加重。考虑为“输尿管瘘”。再次行右侧输尿管镜检查。术中见右输尿管口无蠕动喷尿，进镜约7cm发现输尿管管腔逐渐变窄，周围输尿管粘膜苍白、僵硬、蠕动差，输尿管镜进镜困难，导丝反复推进均不能通过狭窄段。
于首次阑尾切除术半年余后在外地某医院行“右侧输尿管膀胱瓣吻合术”。术中见脐下输尿管与周围粘连严重，遂决定用其他组织代替下段输尿管，小肠粘连严重，无法应用小肠，分离膀胱，膀胱内注水，自狭窄上段切断输尿管，将膀胱翻瓣约8～9cm，与输尿管无张力吻合。术后诊断：阑尾炎术后，右输尿管狭窄，右肾积水，肾造瘘术后；瘢痕体质。
于首次阑尾切除术后1年许行核医学科利尿肾动态显像示：右肾血流灌注及功能正常，右侧上尿路引流不畅，考虑为非机械性梗阻；左肾血流灌注及功能正常，左侧上尿路引流通畅。
万某认为2014年6月在某大学附属医院所行手术造成了其后一系列损伤，要求赔偿，遂以医疗损害为由诉至当地人民法院。为妥善处理本案，法院委托本院进行医疗损害的法医学鉴定。
【鉴定过程】
1．检验方法
SF/Z JD0103006-2014《法医临床影像学检验实施规范》。
2．阅片所见
2014年2月16日腹部CT示：右侧中下腹部、腹膜后见片状囊实性占位，边界模糊，与右侧输尿管、右侧髂血管及右侧腰大肌界限不清，右侧输尿管中下段狭窄，右侧输尿管近端及右肾盂扩张积水，回肠亦受压，阑尾显示不清，盆腔少量积液。
2014年6月18日腹部增强CT示：右侧中下腹部、腹膜后见片状不定型囊实性占位，强化不均匀，边界模糊，与右侧输尿管、右侧髂血管及右侧腰大肌界限不清，提示腹膜后感染及纤维化，伴右侧输尿管中下段狭窄，右侧输尿管近段及右肾盂扩张积水，回肠亦受压，阑尾显示不清，盆腔积液。
【分析说明】
由于腹膜后间隙的解剖特点，腹膜后感染和化脓易于扩散，且抵抗细菌的能力较腹腔差，一旦发生感染往往病情严重，感染多为附近器官炎症蔓延或损伤穿孔所致。属于肾脏原因多为肾外伤性尿外渗、肾痈、肾表面脓肿直接浸入周围组织所致。输尿管损伤多为医源性损伤，损伤后易被忽视，多在出现症状时才被发现，延误诊治。临床上，术中若及时发现并按损伤方式、程度、位置及局部条件选择适宜的治疗方法，可有效改善预后。
根据现有鉴定材料，万某本次入住某大学附属医院时，医方根据CT扫描所见考虑其病情的特殊性，在采取剖腹探查切口的情况下行“阑尾切除术+腹膜后肿物活检术”，因炎症致肿块粘连较重，在证实为良性肿块的前提下仅取活检（即使为恶性肿瘤，可能也难以切除而仅能取活检）。但即使医方当时的临床诊断可以成立，实际上还应考虑到： ①术前检查提示万某存在“后腹膜占位，脓肿不除外”，此时除阑尾脓肿外，还应考虑存在其他疾病（如结肠肿瘤）的可能性，宜行纤维结肠镜或其他相应检查加以排除； ②对于右侧输尿管受压变窄伴右肾及输尿管积水应邀请泌尿外科会诊，必要时行进一步检查或者请该科医师术中协助显露输尿管加以妥善保护； ③如果在制定手术方案时能够充分考虑到炎症病灶可能造成右输尿管与回盲部解剖结构改变，术前可先在右侧输尿管内放置输尿管导管，一方面对输尿管起到支撑保护作用，如发生输尿管损伤，能够防治尿液外渗，避免引发腹腔积液感染，另一方面也能在术中起到指引作用，使得解剖结构更加清楚，减少意外损伤发生的机会。显然，就上述方面而言，某大学附属医院在该次手术前的准备阶段与手术方案制定环节未能充分认识到疾病的复杂性，以致未能避免本来有机会避免的不良后果，故认为，医方存在对疾病复杂严重程度估计不足的过错。
当然，就本案而言，目前也不能完全排除万某自身存在泌尿系统解剖结构变异的可能性，也不能排除腹膜后纤维化病变存在的可能性。腹膜后纤维化系结缔组织疾病，可引起腹膜后广泛纤维增生性病变，可累及输尿管致输尿管梗阻、肾积水，重者可引起腹腔内纤维组织形成腹腔或盆腔肿块。该病较为少见，一旦确诊，宜采用激素、免疫抑制剂等治疗并在必要时选择针对性手术（如输尿管压迫松解术等）。但由于目前缺乏相关检查资料，故难以就此做出进一步判断。因此认为，本案在术前鉴别诊断方面，医方亦存在不足之处，应属医疗过错。
综上，某大学附属医院在对万某的诊疗过程中存在术前准备及鉴别诊断不够充分、手术方案制定考虑不够全面等医疗过错，该过错与万某病程迁延等不良后果之间存在因果关系，分析医疗过错应属不良后果的同等因素。
【鉴定意见】
某大学附属医院在对被鉴定人万某的诊疗过程中存在过错，该过错与万某的不良后果之间有因果关系（过错应属同等因素）。
来源：中国法律服务网
