【案情简介】
新疆天宇司法鉴定所受沙湾县人民法院委托对韩某某交通事故后治疗费用合理性进行鉴定。
【鉴定过程】
2020年10月10日沙湾县人民医院X线（DX003576）检查示：左腕colles骨折，左手平片未见明显骨折及脱位征象。2020年10月10日沙湾县人民医院CT线（CT001627）检查示：颅内未见脑出血及脑挫伤，右侧颞部及额部软组织肿胀，双侧基底节区及放射冠区腔梗灶，左眼眶内侧壁凹陷，颧弓未见异常，右面部软组织肿胀并积气。2020年10月10日沙湾县人民医院CT（CT001628）检查示：胸部未见明显肋骨骨折及液气胸，右肺中叶索条影，主动脉硬化、冠状动脉硬化、纵膈增大淋巴结，胸12椎体压缩性骨折，左肾囊性病变，考虑右肾钙化。2020年10月10日沙湾县人民医院腹部B超（US040346）检查示：脂肪肝，胆囊壁不光滑，胰腺、脾脏、双肾、盆腔未见异常。
石河子大学医学院第一附属医院住院病历（病案号：1232731）入院时间：2020年10月10日。主诉：车祸致右眼外伤5小时。专科检查：病人卧床无法行动，床旁检查视力OD 0.3 OU 0.3 ，眼压OU Tn ，右侧颜面部肿胀，右眼下睑鼻侧可见约5厘米斜行裂伤，达内眦部肿胀，被动开睑可见结膜充血水肿，角膜透明，前房清亮，瞳孔圆，直径约3毫米，对光反射开，余病人无法配合查体，左眼睑无松弛下垂，结膜未见充血水肿，角膜透明，前房周深开，前房内房水清，瞳孔圆，直径约3毫米，对光反射可，余病人无法配合查体。左上肢腕部可见不规则皮肤裂伤，肿胀出血。2020年10月10日心电图示：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞，心室复极延长。2020年10月12日X线（A2426537）检查示：左膝关节退行性变，考虑左侧膝关节内滑膜性骨软骨瘤病，左侧桡骨远端骨折石膏外固定术后。2020年10月13日CT（A2426189）检查示：1.右侧基底节区、双侧外囊区、辐射冠区、半卵圆中心区腔隙性脑梗死。2.脑萎缩。3.双侧侧脑室前、后角旁白质区脱髓鞘样改变。4.右侧眼睑区软组织损伤。5.右侧颜面部、额部皮下软组织血肿、积气。6.右侧额颞顶部、左侧颞部软组织肿胀。右侧胸锁乳突肌肿胀。7.双侧颈部、颌下区淋巴结稍增大。8.双侧上颌窦炎症。9.左侧尺桡骨远端骨折石膏外固定术后。2020年10月14日MR（A2426194）检查示：胸腰段椎体骨质增生，腰4椎体局限性脂肪聚集；胸9、12椎体压缩性改变；腰椎退行性变；腰4-5椎间盘、腰5-骶1椎间盘变性、膨出并向后方局限性突出，相应层面后方椎管狭窄；胸12-腰1、腰3-4、腰4-5椎间盘变性、膨出。2020年10月20日骨密度检查示：正位脊柱腰椎检测值，双股骨检测值。2020年10月20日X线（A2432831）检查示：左侧尺桡骨远端骨折金属内固定术后，左侧桡骨中段骨折金属支架术后。2020年10月26日MR（A2433974）检查示：胸8、9、12椎体骨损伤、轻度压缩性骨折，相应椎管无狭窄，所示与2020-10-14日MRI片对照无明显变化；腰椎间盘变性；胸椎骨质增生；胸椎多个椎体内局限性脂肪堆积。2020年11月1日CT（A2441008）检查示：结合病史，胸8、9、12椎体术后；胸椎骨质增生。2020年11月2日X线（A2441313）检查示：结合病史，胸8、9、12椎体术后；胸椎骨质增生。考虑右侧第6、7肋骨陈旧性骨折。于2020年10月10日行右眼下睑裂伤清创缝合+下泪小管探查+内眦成形+结膜裂伤清创缝合术。2020年10月11日行皮肤及皮下组织非切除性清创。2020年10月19日行桡骨骨折闭合复位外固定支架外固定术。2020年10月28日行经皮椎体球囊扩张成形术。于2020年11月3日出院。诊断：1.胸椎骨质。2.桡骨远端骨折。3.泪小管断裂（右眼）。4.上肢皮肤裂伤。5.肋骨骨折。6.眼睑裂伤（右眼）。7.高血压。8.冠状动脉性心脏病。9.骨质疏松。
【分析说明】
（一）关于医疗费审查的鉴定原则：
法医学上，对存在争议的医疗费进行审查时需遵循以下原则：①以客观伤情为评价医疗行为的出发点；②以临床诊疗护理规范、常规为参考；③以合法性为依据；④掌握“必要”、“对症”及“适时”原则。除此之外，在伤病共存的医疗费审查案件中还需考虑损伤与疾病的因果关系。当损伤与疾病无任何联系时，而治疗过程中伤病并治，医疗费用的认定只能以损伤部分为限；损伤加剧（重）原有疾病，即疾病与损伤有一定联系，应考虑外伤参与度，治疗损伤的医疗费用应全部认定，治疗疾病的医疗费用按参与度的百分数予以认定；损伤诱发其他疾病（如并发症、后遗症等），即疾病与损伤有完全联系，则治疗损伤与疾病的医疗费用应全部认定。
（二）关于胸椎骨折、骨质疏松、高血压病及冠心病与车祸因果关系：
1．骨质疏松症是最常见的骨骼疾病，是一种以骨量低、骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松症可发生于任何年龄，但多见于绝经后女性和老年男性，属于被鉴定人自身疾病，与本次车祸之间无因果关系。
2．通过阅片确定其胸8.9.12椎体骨折为此次新鲜性损伤，与车祸有直接因果关系。
3．高血压是一种以动脉血压持续升高为主要表现的慢性疾病，冠心病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞造成心肌缺血、缺氧或坏死的心脏病，均属于被鉴定人自身原存疾病。当患有高血压和冠心病的患者突然遇到外界的刺激因素（如惊吓、恐惧、疼痛等）作用时，机体会发生生理性的应激反应，引起心跳加速、血管收缩，可诱发高血压及冠心病症状加重。结合本案，被鉴定人因车祸致全身多处损伤并骨折，外伤、手术等因素均可在一定程度上诱发或加重其自身高血压及冠心病的临床症状，故此被鉴定人住院期间针对高血压及冠心病的医疗费用与车祸之间存在一定的间接因果关系，参与度可考虑为25%（参与度比例划分仅供参考）。
（三）关于住院费的合理性：
临床上，对于一般的骨折患者的医疗方案包括早期的非手术保守治疗和手术治疗，前者包括夹板或石膏固定、骨牵引等，后者包括切开或闭合复位后使用内外固定物（螺钉、钢板、髓内钉、外固定架等）固定等，术后予以止痛、活血化瘀、抗炎、抗凝、促进骨折愈合等对症辅助治疗。如患者同时患有某些影响手术或术后病情的内科疾病（如糖尿病、高血压、冠心病等），需在术前对其疾病进行检查、评估、治疗、控制及术中监测、术后进一步控制，避免影响骨折愈合或诱发加重其自身疾病。
经审查病历及费用清单，并结合上述疾病与损伤因果关系的分析，被鉴定人住院治疗：①住院期间所使用的苯磺酸氨氯地平片（治疗高血压）费用共计￥119元，与车祸所致病情存在间接因果关系，建议参照参与度进行划分；②住院期间所使用的碳酸钙D3片、骨化三醇软胶囊、鲑降钙素鼻喷雾剂为治疗骨质疏松药物，产生的检查费双能量X线骨密度测定（用于检查骨质疏松），费用共计￥326.53元，与车祸无关。③住院期间所使用益气维血胶囊，用于治疗头晕目眩，神疲乏力，费用为￥113.28元，无证据表明与车祸外伤存在因果关系；其余用药及治疗系针对被鉴定人骨折及镇痛、预防血栓、抗感染等并发症的治疗，符合“必要”、“对症”及“适时”原则、相关诊疗技术规范及伤情需要，相关费用未超出损伤病情范围。
【鉴定意见】
经审查，与车祸存在间接因果关系的费用为￥119元；与车祸无关的费用为￥326.53元；无证据表明与车祸外伤存在因果关系的费用为￥113.28元。
来源：中国法律服务网
