【案情简介】
据委托方提供资料反映：张XX于2017年9月3日至XX美容整形医院进行自体脂肪填充颞部术，术中患者出现昏迷、呕吐等症状，120将患者紧急转往XX自治区人民医院救治。2017年9月9日凌晨4时许在XX自治区人民医院抢救无效死亡。
【鉴定过程】
（一）尸表检验
成年女性尸体一具，尸长168cm，发育正常，营养中等，尸斑呈暗红色，分布于背部、项背部未受压处，指压不褪色。尸僵缓解。无蓄发。右侧额颞部见一弧形手术切口痕，缝合26针。角膜混浊，双侧瞳孔不能透视，结合膜充血。口鼻腔见少量暗红色液体溢出，双侧外耳道未见异常分泌物流出。右侧颈部见一针痕，气管居中。胸廓对称，腹部平坦。双侧脊柱、上下肢无畸形，双手背见针痕。双侧腹股沟见针痕。左侧大腿内侧见7cm×6cm脂肪抽取部位，切开皮下出血。甲床紫绀。肛口、外生殖器未见异常。
（二）尸体剖验
头颅：切开头皮右侧额颞部见一12cm×10cm骨窗痕，脑组织压力较高，膨出骨窗约2cm。局部硬脑膜缺失并见一10cm×8cm人工硬脑膜补片，人工硬脑膜补片与脑组织粘连紧密，不易剥离，脑组织表面灰红褐色改变，质软易松散，在取脑过程中脑组织朽烂不能保持外形取出；经福尔马林固定后，脑称重1480g，脑蛛网膜下腔出血，脑回增宽、脑沟变窄呈脑水肿改变。大脑组织软，腐烂状，切开不成形，色灰黄。双侧大脑半球不对称，脑底血管未见畸形。小脑扁桃体疝形成。
颈部：颈部浅深肌群未见出血，气管内无异物，喉头轻度水肿。咽喉粘膜呈淡红色。食道粘膜无异常。甲状腺对称，切面无病灶。舌骨及甲状软骨无骨折。
胸腔：胸壁脂肪厚1.8cm。胸骨、肋骨无骨折。左侧横膈顶平第5肋、右侧横膈顶在第6肋。胸腔无积液。心包无破裂，心包腔见少量淡黄色清亮液体。心脏重330g，沿血流方向打开各房、室，心室壁厚：左心室壁厚1.4cm，右心室壁厚0.4cm，各瓣膜圆周长：三尖瓣11cm，肺动脉瓣8cm，二尖瓣10cm，主动脉瓣7cm。主动脉根部见轻度粥样斑块形成。冠状动脉未见异常。双肺表面光滑，与胸壁无粘连。左肺重780g，右肺重990g。双肺表面光滑，切面淤血状。
腹腔：腹部皮下脂肪厚2.5cm，腹腔内无积液，大网膜位置正常。胃大弯44cm，胃小弯22cm。胃内空虚，胃粘膜无出血。肝脏重1420g，肝表面切面呈暗红色。脾脏重120g，包膜完整无皱缩，切面暗红色淤血状。胰腺重120g，切面无出血，无脂肪坏死。左肾重160g，右肾重180g，皮质厚0.7cm，皮髓质共厚2cm。余无特殊。
（三）显微镜观察
心脏：部分心肌空泡变性，部分心肌纤维呈波浪状伴断裂。心肌间血管扩张充血，心外膜血管扩张充血。
肺脏：肺泡壁毛细血管扩张充血，部分肺泡腔内见大量水肿液，部分肺泡腔内见大量中性粒细胞、单核细胞和纤维素。间质血管扩张充血伴炭末沉积。
肝脏：肝小叶结构尚存，大部分肝细胞内见大小不等空泡变性。汇管区见炎细胞浸润和纤维结缔组织增生。
脾脏：脾血窦扩张充血。
胰腺：胰腺小叶结构存在，间质血管扩张充血。
肾脏：间质血管扩张充血。
脑：蛛网膜下腔血管扩张充血伴片状出血，血管内见大量纤维素；脑实质血管扩张充血，血管周间隙及细胞周间隙增宽呈脑水肿改变。右侧大脑中动脉分支血管内见较多脂肪空泡。右侧大脑及小脑脑干组织液化性坏死，部分组织结构崩解，神经细胞变性坏死。
胃肠：胃肠粘膜上皮自溶。粘膜下层血管扩张充血。
（四）法医病理诊断
1．颞部自体脂肪填充术后
2．颅骨切除减压术后
3．大脑中动脉分支血管脂肪栓塞
4．大脑及小脑脑干组织液化性坏死
5．肺部急性感染、肺出血、肺水肿
6．肝细胞脂肪变性（中度）
7．多器官淤血
【分析说明】
根据系统尸检资料并结合病史、发病经过，分析说明如下：
（一）根据XX整形美容医院病历记载及尸检所见，2017年9月3日，在对被鉴定人张XX行自体脂肪（取自左大腿）填充右侧颞部手术过程中突然出现口角向右侧偏斜，牙关紧闭，全身痉挛，左侧肌力进行性减退等变化，随后紧急转往上级医院救治。经CT检查诊断为右侧大脑半球大面积脑梗死合并渗血及脑疝晚期，并进行颅骨切除减压术，并于9月9日抢救无效死亡。由此说明，被鉴定人张XX在行自体脂肪填充术过程中发生了右侧大脑大面积脑梗。结合尸检所见脑组织软化、腐烂状，切开不成形，小脑扁桃体疝形成，显微镜下见右侧大脑、小脑及脑干组织液化性坏死，部分组织结构崩解，神经细胞变性坏死。其他重要脏器未见致命性潜在疾病存在，证实被鉴定人死亡原因系大脑大面积脑梗并小脑扁桃体疝形成，致脑中枢性功能衰竭而死亡。死亡的直接原因是脑中枢性功能衰竭，死亡的根本原因是大面积脑梗塞。
（二）在医学上，脑梗塞是指脑的血管内被各种栓子不同程度堵塞，导致脑血管内血液供应障碍，引起局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。在临床上，堵塞血管的栓子有血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、空气等，其中血栓是最常见类型。因此，就本案而言，确定是何种类型的栓子导致脑血管栓塞引起大面积脑梗塞是本案鉴定的关键问题。
（三）经系统解剖，在显微镜下见右侧大脑中动脉分支血管内有多量典型的脂肪组织完全堵塞血管，客观上证实了被鉴定人张XX在行自体脂肪右侧颞部填充术过程中，脂肪组织进入了右侧大脑动脉，堵塞脑血管（自体脂肪填充术中脂肪进入面部终末动脉，并从面部终末动脉逆行，经颈外动脉、颈总动脉进入颈内动脉，随后顺动脉血流进入右侧大脑中动脉发生脂肪栓塞）引起右侧脑组织大面积梗死和脑疝形成。据此，认定造成被鉴定人张XX右侧脑血管堵塞的栓子类型是2017年9月3日自体脂肪填充术过程中的脂肪组织。
【鉴定意见】
张XX死亡原因系2017年9月3日自体脂肪右侧颞部填充术过程中脂肪组织进入右侧大脑中动脉分支引起脂肪栓塞导致右侧大脑大面积梗死、小脑扁桃体疝形成引起脑中枢性功能衰竭而死亡。脑中枢性功能衰竭是死亡的直接原因，自体脂肪栓塞脑动脉引起大面积脑梗塞是死亡的根本原因。
来源：中国法律服务网
